2023年3月17日14时40分许，重庆远鸿光电科技有限公司在生产过程中发生一起机械伤害一般事故，造成1人死亡，直接经济损失约192万元。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，经区政府同意，区安委办成立了由区应急局牵头，区公安局、区总工会等单位参加的重庆远鸿光电科技有限公司“3·17”一般机械伤害事故调查组，并邀请区纪委监委机关和区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

事故调查组认定，重庆远鸿光电科技有限公司“3·17”一般机械伤害事故是一起因企业主体责任落实不到位、工人违章操作引发的生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故单位情况。重庆远鸿光电科技有限公司成立于2021年9月，位于重庆市梁平区双桂街道梁平高新区科技企业孵化园*号楼*区第*层东端，法定代表人：刘*，统一社会信用代码：9150**********R68A，主要从事手机屏幕等技术玻璃制品的生产及销售，共有员工19人。经查，事发时该公司未成立安全管理机构，未配备专（兼）职安全管理人员。

（二）事故设备情况。事故设备名称：全自动超声波清洗机（以下简称清洗机），生产厂家：东莞市兴强达超声波设备有限公司，主要用途：清洗3.5-15寸以下触摸屏玻璃，主要的工艺流程：上料→浸泡清洗→纯水喷淋→各种清洗剂清洗→超声漂洗→慢拉脱水→隧道热风烘干→出料。该设备自动化程度较高，正常运行过程中只需要1名工人将玻璃装入清洗篮后投入上料装置（浸泡清洗槽），再从出料台取出清洗产品即可。浸泡清洗槽工作流程：人工将要清洗的玻璃放进清洗篮内，再将清洗篮放进浸泡清洗槽内，清洗篮经浸泡清洗槽底部的传输链向前移动，提升臂感应到下方的清洗篮后将清洗篮提升到浸泡清洗槽上方，清洗篮进入下一个工序，大约1分钟后提升臂再从上方自动下降到浸泡清洗槽内，为继续提升下一个清洗篮做准备。该设备正常运行时只有上料口和出料台为开放状态，外侧上方的观察窗和下方的门板全部处于关闭状态，玻璃从上料到出料的运行周期约1小时。

（三）尸体检验情况。2023年3月20日，区应急局委托重庆市万州司法鉴定所对死者进行了尸表检验，出具的鉴定意见书（万司鉴[2023]法医鉴定第108号）显示：莫*波死亡原因属钝性物体挤压颈部及头面部致机械性窒息死亡。

（四）高新区管委会履职情况。经调查，高新区管委会印发了《关于调整安全生产“党政同责、一岗双责”分工的通知》，制定了《2023年安全生产监督检查年度工作计划》，并按照执法计划开展了监督检查。2023年一季度，该单位共召开各类安全会议5次，领导班子带队检查企业安全工作9次，积极开展安全隐患排查整治工作，共检查企业20家（次），发现隐患75个，下发责令限期整改通知书和整改复查意见书各20份，目前已整改隐患63个。

二、事故发生经过、救援、报告及善后处理情况

（一）事故发生经过。2023年3月17日下午，重庆远鸿光电科技有限公司正常生产，李*、林*山、王*和电工莫*波四人在开料车间涂保护油，质检主管李*涛安排质检员姚*在F2车间给清洗机上料和出料。14时许，开料车间暂停涂保护油，李*、林*山、王*和莫*波四人各自散开，莫*波独自走到F2车间，帮助姚*在浸泡清洗槽给清洗机上料。14时20分许，刘*和李*涛巡查到该车间与姚*、莫*波进行短暂工作交流后，李*涛接到电话便与刘*先行离开到公司外去卸货，同时李*涛叫莫*波也一同去卸货。因下一个清洗篮内玻璃较重，莫*波准备将该清洗篮上料后再前往卸货。此时，姚*站在浸泡清洗槽附近的门口处向外观望，莫*波独自一人站在浸泡清洗槽旁，其发现浸泡清洗槽内有异常情况，便将浸泡清洗槽外侧编号为“前下门板01”取下，并将头伸入浸泡清洗槽内查看，恰遇提升臂从上方下降挤压其头颈部，导致事故发生。

（二）事故救援情况。事故发生后，姚*转身发现莫*波头部被卡在浸泡清洗槽内，便通知公司负责人组织救援，公司负责人刘*赶往现场后拨打了120、110和119电话，消防救援人员赶往现场后将莫*波从提升臂下救出，医护人员对莫*波进行检查后宣布其死亡。

（三）事故报告情况。事故发生后，该公司在规定时间向高新区管委会进行了报告，高新区管委会及时向区政府、区安委办进行了报告。

（四）事故善后处理情况。事故发生后，重庆远鸿光电科技有限公司积极处理善后事宜，没有造成不良社会影响。目前，死者善后赔偿协议已达成，由重庆远鸿光电科技有限公司赔偿死者家属161万元，死者遗体已火化，善后事宜已得到妥善处理。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况：本次事故共造成1人死亡。

死者：莫*波，男，汉族，37岁，身份证号码：5002**********0533，户籍所在地：重庆市梁平区双桂街道**村*组，系重庆远鸿光电科技有限公司电工，主要负责各类电器设备的巡查检修维护等工作。

（二）直接经济损失：共计约192万元。

四、事故原因

（一）直接原因。电工莫*波违反重庆远鸿光电科技有限公司《F2超声波作业指导书》中操作步骤第19条“超声波上料口注意上料杆向上下移动运行时，勿靠近”和第20条“电工专业人员维修保养时需关闭电源或停机时再进行操作”之规定，在未对清洗机进行断电或停机的情况下，擅自将头伸入浸泡清洗槽内查看设备异常原因，导致事故发生。

（二）间接原因

1.安全管理机构未设置，隐患排查制度未建立。事发时该公司未配备专（兼）职安全管理人员，无日常安全检查记录，日常安全管理缺失。该公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，无事故隐患排查治理记录，也未及时发现并消除莫*波在清洗机运行时将头伸入浸泡清洗槽内的事故隐患。

2.安全教育培训未落实，规章制度执行不到位。该公司在未对莫*波、李*涛、姚*等人进行安全生产教育和培训的情况下，安排三人上岗作业。该公司未督促莫*波严格执行《F2超声波作业指导书》，致其违反该操作规程第19条、第20条的规定，在清洗机运行时仍然将头伸入浸泡清洗槽内部。

      五、责任认定及处理建议

（一）责任人员及处理建议

1.莫*波，电工，安全意识淡薄，违反操作规程在清洗机运行时擅自将头伸入浸泡清洗槽内查看，导致事故发生，对本次事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究责任。

2.刘*，男，50岁，身份证号码：5122**********4910，户籍所在地：重庆市梁平区碧山镇**村*组**号，自2022年7月起在公司担任主要负责人，全面负责公司安全生产工作。存在以下违法违规行为：未履行岗位职责，未组织制定生产安全事故隐患排查治理制度，未对莫*波、李*涛、姚*等人进行安全生产教育和培训，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现和消除莫*波违反操作规程将头伸入浸泡清洗槽内的事故隐患，对本次事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、三、五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款“生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，给予撤职处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”之规定，涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。

（二）责任单位及处理建议

1.重庆远鸿光电科技有限公司，作为事故发生单位，存在以下违法违规行为：未按规定配备专职或者兼职安全生产管理人员；在未对莫*波、李*涛、姚*等人进行安全生产教育和培训的情况下，安排三人上岗作业；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未记录事故隐患排查治理情况，未及时发现并消除莫*波在清洗机运行时将头伸入浸泡清洗槽内的事故隐患；未督促莫*波严格执行《F2超声波作业指导书》，对本次事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款“前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员”、第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”和第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”、《重庆市生产安全事故行政处罚裁量基准》第七条第一项“对生产安全事故负有责任的生产经营责任单位有以下行为之一的，应当从轻处罚：（一）积极处理事故善后，没有造成不良社会影响的”和该基准附件1之规定，建议对其处以31万元罚款的行政处罚。

2.高新区管委会，作为区政府派出机构，对入驻企业履行属地监管职责，未将重庆远鸿光电科技有限公司纳入2023年年度执法检查计划，督促企业落实安全生产主体责任不力，建议责成其向区政府作出深刻的书面检查，并将检查情况报区安委办备案。

六、事故防范和整改措施

为了深刻汲取事故教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出如下防范措施：

（一）加强安全生产管理，落实企业主体责任。重庆远鸿光电科技有限公司一是要建立健全安全规章制度，加强安全事故隐患排查治理。重庆远鸿光电科技有限公司要深刻汲取本次事故教训，立即完善各项安全生产规章制度，配备专职或兼职安全生产管理人员，全面落实各岗位安全生产责任制。同时，主要负责人、安全生产管理人员要加大日常安全巡查力度，强化事故隐患排查，及时整改各类安全隐患并做好记录，还要将隐患排查治理情况及时向从业人员通报，坚决杜绝类似事故再次发生。二是要强化安全教育培训，提高全员安全意识。重庆远鸿光电科技有限公司要根据安全生产相关法律法规，结合制定的《安全生产教育培训计划》，严格对从业人员进行安全培训教育并组织培训考核，建立健全培训档案，如实记录培训的时间、培训内容及考核结果等；尤其要加强对新上岗人员的教育培训，确保各岗位人员熟练掌握安全操作技能，了解事故应急处理措施，未经培训考核合格不得安排上岗作业；另外，还要督促从业人员严格遵守公司各项安全生产规章制度和操作规程，提高全员安全意识。

（二）切实履行监管职责，加大执法检查力度。高新区管委会作为区政府派出机构，对入驻企业履行属地监管职责，要进一步落实“党政同责、一岗双责”安全生产责任制，加大执法检查力度，督促辖区企业进一步落实安全生产主体责任，全面开展安全隐患排查及治理工作。根据“谁主管、谁负责”原则和生产安全事故调查“四不放过”原则，高新区管委会要按照“三个必须”的要求，切实履行安全监管职责，督促重庆远鸿光电科技有限公司及时将本次事故中暴露出的安全问题切实整改到位。