梁平云龙宝花建材有限责任公司3·12

一般机械伤害事故调查报告

2025年3月12日，梁平区云龙镇宝花建材有限责任公司发生一起工人被绞车钢绳带入的机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失125万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》等有关规定，经区政府同意，区安委办成立由区应急局牵头，区政府办、区经济信息委、区公安局、区总工会等单位参加的梁平云龙宝花建材有限责任公司3·12一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查处理。并以事故调查组名义邀请区检察院派员参加，邀请区纪委监委机关介入事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见和事故整改防范措施建议。

经调查认定，梁平云龙宝花建材有限责任公司3·12一般机械伤害事故是一起因工人违章操作、企业主体责任落实不到位造成的生产安全责任事故，现将有关情况报告如下。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

重庆市梁平区宝花建材有限责任公司（以下简称宝花公司），类型有限责任公司（自然人投资或控股），成立于2013年6月，位于重庆市梁平区云龙镇**村*组，法定代表人张**， 统一社会信用代码91500*********D，主要从事页岩砖生产及销售，年生产及销售页岩砖1500万匹，属规模以下（限额以下）的工商贸企业。

（二）事故发生单位安全管理情况

主要工艺流程：页岩原料→破碎→两级传输→搅拌机→传输带→制砖机→切坯机→码坯机→窑车转运→烘干窑→烧结窑→产品出售。事故发生于砖坯车间的窑车转运环节，公司目前共有员工19人，配备主要负责人和专职安全员各1名。公司建立了安全管理相关制度、安全生产责任制，编制了岗位安全操作规程，定期对员工开展了安全教育培训，但内容不完善执行不到位，缺主要负责人、安全管理人员、财务人员、绞车工的安全生产责任制，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，未制定绞车安全操作规程。因电价原因，该公司主要在夜间生产。

（三）事故发生经过 

2025年3月11日7时许，公司原进出窑工人家中急事请假，需重新找人代班顶替。

11时至12时许，安全员陈**找到金**说明情况，双方口头达成一致约定好工资报酬，并电话向主要负责人张**请示。张**考虑到金**以前在公司干过进出窑工，算是熟手，答应金**来代班。

19时，金**到公司上班，主要负责人张**让安全员陈**将其带到进出窑工作位置。陈**跟金**讲了安全事项后，站在一旁观察金**操作。少时，没发现什么问题，继续巡查其他岗位。

22时许，主要负责人张**、安全员陈**，分别各自休息。

3月12日1时22分25秒，监控显示金**将准备工作完成后，开启绞车开关，绞车开始运行。

1时22分50秒，监控显示金**头灯掉落于绞车后方。

1时23分01秒，监控显示金**右手靠近绞车绞盘位置被钢丝绳带入绞车。

1时24分17秒，烧窑工鄢**在听到有人喊后，来到金**位置关闭绞车开关。随之，呼救。

1时25分，制砖工姚**和另外的工人来到事故现场，发现金**扑在绞车上，一动不动，钢丝绳上有血。

1时30分，主要负责人张**、安全员陈**分别来到事故现场同工人一起开展救援。

2时许，救出后，发现人已死亡。

（四）事故现场情况

事发点位于宝花公司砖坯车间，绞车型号为250，绞车倒顺开关位于绞车绞盘后0.35米，绞车前方右侧一装运砖坯拖车停于钢轨中部，后为救援钢丝绳被人为斩断，钢丝绳缠有带血衣物残留。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况 

1.人员伤亡情况：本次事故造成1人死亡。

2.直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721），本次事故造成直接经济损失为125万元（包括死者工亡补助、丧葬费、抚恤金、处理事故的事务性费用等）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

3月12日2时48分，张**向云龙镇人民政府，电话报告事故情况。

3时15分，云龙镇人民政府向区应急局，电话报告事故情况。

3时40分，云龙镇人民政府相关人员到达事故现场。

3时55分，云龙镇人民政府向区“两办”，电话报告事故情况。

赓即，区应急局向市应急局上报。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，机修工人用工具将钢丝绳斩断救出死者。云龙镇人民政府相关人员到达事故现场，发现人已死亡，终止救援，安排处理善后事宜。

（三）医疗救治和善后情况

目前，死者善后赔偿协议已达成，由宝花公司赔偿死者家属各类费用共计125万元，死者遗体已安葬，善后事宜得到妥善处理。

（四）事故应急处置评估

事故发生后各级按规定进行了事故报送，相关人员第一时间到达现场，应急响应及时、处置恰当。

三、事故原因分析

（一）直接原因

金**安全意识淡薄，明知绞车处于运行状态，还将右手靠近绞车绞盘位置，致使被钢丝绳带入，导致事故发生。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

根据重庆市万州司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》证实：

死者金**死亡原因符合外伤造成头面部挫裂创伴面颅骨多发粉碎性骨折，双上肢离断伤伴双上肢广泛皮肤软组织挫裂创，左大腿中段假关节形成，左侧胸廓塌陷等致创伤性休克死亡。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，暂无社会和舆论关注的其他因素。

（四）间接原因

重庆市梁平区宝花建材有限责任公司，作为事故发生单位，未落实安全生产主体责任。

该公司安全管理能力和水平严重不足，安全管理存在严重漏洞。公司安全管理机构设置上只有1名主要负责人和1名安全员，且主要负责人和安全员均未取得安全管理知识和能力考核合格证；在关键设备的绞车岗未制定相应的安全生产责任制和安全操作规程，导致进出窑工金**凭经验操作，加上夜间生产，违规违章无人制止。

四、责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

重庆市梁平区宝花建材有限责任公司，存在以下违法违规行为：制定的全员安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；未与金**订立劳动合同，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款“生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容”、第五十二条第一款“生产经营单位与从业人员订立的劳动合同，应当载明有关保障从业人员劳动安全、防止职业危害的事项，以及依法为从业人员办理工伤保险的事项”。

（二）监管部门

根据《关于进一步明确安全生产监管职责分工的通知》 （梁委办〔2019〕*号）文件，乡镇人民政府、街道办事处负责属地规模以下（限额以下）的工商贸企业安全生产监管工作。

（三）地方党委政府

1.云龙镇党委政府，落实了安全生产与自然灾害防治“党政同责、一岗双责”制度，明确了监管责任，定期召开了经济发展领域安全生产会议，制定了《2025年度安全生产监督检查计划》。但负责工商贸企业安全监管工作的经发办，未按照梁平区云龙镇人民政府《关于印发云龙镇2025年度安全生产监督检查计划的通知》（云龙府发[2025]*号）开展检查，云龙镇政府对其督促指导不力。

2.经查，云龙镇政府经发办，未按照梁平区云龙镇人民政府《关于印发云龙镇2025年度安全生产监督检查计划的通知》（云龙府发[2025]*号）开展监督检查。2025年1月无**制衣厂等4家工商贸企业检查记录；2025年2月无**生活超市等2家工商贸企业检查记录；2025年2月26日对宝花公司开展监督检查时，按照《现场检查方案》应检查企业“关键人员、隐患排查、六个一措施的落实情况”，却未检查。

五、有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）责任人员处理建议

1.金**，重庆市梁平区宝花建材有限责任公司进出窑工，安全意识淡薄，明知绞车处于运行状态，还将右手靠近绞车绞盘位置，致使被钢丝绳带入，导致事故发生，对本次事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究责任。

2.陈**，男，群众，现任重庆市梁平区宝花建材有限责任公司安全员，负责安全生产，2025年2月*日开始任职。存在以下违法违规行为：未组织或者参与拟订绞车安全操作规程；未组织或者参与本单位的安全生产教育和培训，未记录安全生产教育和培训情况，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一、二项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”之规定，涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。

3.张**，男，群众，现任重庆市梁平区宝花建材有限责任公司（法定代表人）主要负责人，负责安全生产和全面工作，2025年2月*日开始任职。存在以下违法违规行为：未建立健全本单位的全员安全生产责任制；未组织制定并实施绞车安全操作规程；未制定并实施本单位的2025年度安全生产教育和培训计划，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、三项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议梁平区应急管理局对其处以1.7382万元罚款的行政处罚。（经调查，张**2024年度的年收入为43454元）。

（二）责任单位处理建议

1.重庆市梁平区宝花建材有限责任公司，作为事故发生单位，存在以下违法违规行为：制定的全员安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；未与金**订立劳动合同。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款“生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容”、第五十二条第一款“生产经营单位与从业人员订立的劳动合同，应当载明有关保障从业人员劳动安全、防止职业危害的事项，以及依法为从业人员办理工伤保险的事项”的规定，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定，按照重庆市应急管理局《关于印发重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）第九节生产安全事故板块（修订稿）的通知》（渝应急发〔2024〕42号）第9.1.10具体实施办法，建议梁平区应急管理局对其处以51万元罚款的行政处罚。

2.云龙镇政府，督促指导经发办落实监督检查不力，建议责成云龙镇政府向区政府作出深刻的书面检查，并将书面检查材料报区安委办存档。

（三）有关公职人员的处理建议

1.朱**，云龙镇政府副镇长，分管工业企业等相关安全工作，对经发办未按照梁平区云龙镇人民政府《关于印发云龙镇2025年度安全生产监督检查计划的通知》（云龙府发[2025]*号）开展监督检查的行为失察，建议由区安委办对其进行提醒谈话。

2.毕*，云龙镇政府经发办主任，在日常监督检查中未按照梁平区云龙镇人民政府《关于印发云龙镇2025年度安全生产监督检查计划的通知》（云龙府发[2025]*号）开展监督检查，建议由云龙镇政府对其进行批评教育，并将相关佐证资料报区安委会办公室备案。

六、事故主要教训

（一）企业落实主体责任不力。一是宝花公司使用临时工顶岗代班，未对其进行岗前安全教育培训，任其凭经验操作；二是宝花公司安全管理水平和能力严重不足，安全管理机构设置上只有1名主要负责人和1名安全员，且主要负责人和安全员均未取得安全管理知识和能力考核合格证；三是宝花公司安全管理存在严重漏洞，在关键设备的绞车岗未制定相应的安全生产责任制和安全操作规程，导致工人操作无章可循，管理责任无人落实。

（二）政府落实监管责任不力。一是宝花公司通宵夜间生产，势必导致工人疲劳生产、安全管理缺位，在日常监督检查中从不过问、也未分析研判采取措施；二是督促宝花公司复工复产把关不严，对企业的复产检查只看了有无方案、有无岗前培训，未深入对标对表检查；三是安全监管最后一道防线失守，2025年2月26日分管领导亲自带队检查宝花公司，按照《现场检查方案》应检查企业“关键人员、隐患排查、六个一措施的落实情况”，却未检查。

七、事故整改和防范措施

为了深刻汲取事故教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出如下防范措施：

（一）加强安全生产管理，落实企业主体责任。重庆市梁平区宝花建材有限责任公司要深刻汲取本次事故教训，积极对本次事故暴露出的安全问题进行整改。一是要建立健全全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，并将各岗位的安全生产责任落到实处；二是要进一步完善各项安全生产规章制度，制定并实施绞车作业等安全操作规程，让操作人员“有章可循”；三是要加强安全生产教育培训，年初要制定专门的《安全生产教育培训计划》，严格按计划对从业人员进行安全培训教育并组织培训考核，建立健全培训档案，如实记录培训的时间、培训内容及考核结果等；四是要教育和督促从业人员严格遵守公司各项安全生产规章制度和操作规程，提高全员安全意识，对违反公司安全生产规章制度和操作规程的人员要依法依规进行处理。

（二）切实履行监管职责，加大执法检查力度。各乡镇（街道）、行业主管部门要进一步落实“党政同责、一岗双责”安全生产责任制，履行好安全生产属地监管和行业监管职责，加大执法检查力度，督促所管辖的各工商贸企业进一步落实安全生产主体责任，积极开展安全隐患排查及治理工作。根据“谁主管、谁负责”原则和生产安全事故调查“四不放过”原则，云龙镇政府要按照“三个必须”的要求，切实履行属地安全监管职责，督促宝花公司及时将本次事故中暴露出的安全问题切实整改到位。

（本事故调查报告按照《政府信息公开条例》的规定，在政府官网上公示，未经许可，严禁转载）