梁平蟠龙自建房“10·30”一般高处坠落
事故调查报告
2025年10月30日15时许，梁平区蟠龙镇老林村8组袁*福自建房发泡陶瓷安装时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》等有关规定，经区政府同意，区安委办成立由区应急管理局牵头，区政府办公室、区公安局、区住房城乡建委、区总工会等单位参加的梁平蟠龙自建房“10·30”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查处理。并以事故调查组名义邀请区检察院派员参加，邀请区纪委监委机关介入事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见和事故整改防范措施建议。
经调查认定，梁平蟠龙自建房“10·30”一般高处坠落事故是一起因工人违规操作、现场安全管理不到位造成的生产安全事故，现将有关情况报告如下。
一、事故基本情况
（一）事故房屋概况
事故房屋修建项目坐落于重庆市梁平区蟠龙镇老林村8组，建设规模：占地134m²。动工时间为2025年6月，2025年9月主体施工完毕。现场房屋主体横向三间共两层，房屋大厅正面位于西北330度方向，地面至一楼为三步楼梯，入户大门旁设置两根立柱。因该房屋系二层，不需要委托有资质的单位进行新建[]。
（二）事故相关方情况
重庆市耀峻新材料科技有限公司（以下简称耀峻公司），统一信用代码：91500155MAE2KF9B10，住所：重庆市梁平区双桂街道高新区亿联众创产业园22#-1，法定代表人：吴*耀，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：壹佰柒拾万元整，成立日期：2024年10月17日，经营范围：一般：新材料技术推广服务；建筑陶瓷制品加工制造；高新陶瓷材料销售；建筑陶瓷制品销售等。内设四个办公室，分别是销售、设计、生产、财务，采取集中办公。
袁*福，男，37岁，群众，公民身份号码：50022819********16，户籍地址：重庆市梁平区蟠龙镇老林村8组**号，作为事故房屋的居住人之一，系事故房屋修建的实际管理人，负责该新建房屋的修建与装修、费用支付、雇佣工人等所有工作。
（三）事故房屋建筑陶瓷制品（发泡陶瓷）购买情况
2025年10月23日，袁*福自行到耀峻公司选购发泡陶瓷建筑制品材料，由该公司销售员周**接待并介绍发泡陶瓷产品。
10月25日，耀峻公司周**等三人到事故房屋完成量尺工作。
10月26日耀峻公司周**通过微信发送报价单到袁*福手机上，袁*福确认了报价单并支付2000.00元定金给周**。报价单确认购买窗套线、柱头线、门厅柱身等14样材料，共计材料费9613.02元，安装费用共计4114.00元。同日，耀峻公司周**在微信同袁*福约定安装费用在材料安装完毕后，由袁*福自行同安装师傅收方结算，耀峻公司不参与安装费用结算。
由于袁*福没有联系到发泡陶瓷安装师傅，经袁*福同意，周**便介绍安装师傅罗*祥到袁*福房屋从事安装工作，并于10月28日将家地址通过微信发送至罗*祥手机上。
10月29日，罗*祥带妻子孙*兰、学徒陈*贤一同到事发新建房屋从事发泡陶瓷安装工作。
（四）事故房屋主体施工及钢管架搭建情况
2025年7月19日，袁*福同农村自建房包工头范*马签订了《农村自建房施工合同》，约定项目于2025年12月31日前完成全面竣工。范*马承建房屋主体工程建设，包括：地梁，沉台，房梁，夹柱，楼面，楼梯等房屋主体建设。
2025年9月，房屋主体建设包工头范*马组织工人搭建全屋钢管架用于主体工程施工建设。其中，在入户门庭处共搭建5根6米长度的竖向钢管。
2025年10月23日，范*马组织工人尹*力拆除房屋主体钢管架。由于袁*福房屋后续装修需要，袁*福方要求借用钢管架一段时间，当日仅拆除入门门庭中间3根竖向钢管及相应横向钢管及扣件。事故发生时罗*祥站立的横向钢管面向房屋方向右侧扣件被拆除，事故发生断裂的扣件及连接的竖向钢管未拆除，该横向钢管呈悬挂状态，拆除下的钢管及扣件就地堆放。
2025年10月24日，工人尹*力完成房屋入户楼梯建设，自此，房屋主体工程施工建设项目全部竣工。
2025年10月29日，安装工人罗*祥三人到达袁*福房屋现场后，经袁*福同意，就地取材，搭建入户门庭处的钢管架。其中，包括事故发生时罗*祥站里的横向钢管面向房屋方向的右侧扣件。
（五）事故发生经过
10月30日7时许，罗*祥、孙*兰、陈*贤三人一同到袁*福房屋从事发泡陶瓷制品安装工作。达现场时，由于耀峻公司还未将发泡陶瓷产品运输至工地，罗*祥三人就先搭建安装需要的钢管架。
13时午饭后，安装师傅罗*祥、学徒陈*贤在未佩戴安全绳、安全帽的情况下站在钢管上从事发泡陶瓷安装工作。
15时左右，罗*祥站立于二楼距离地面约4.5米钢管架上对房屋右侧石柱张贴发泡陶瓷时，站立的横向钢管与主体连接的扣件发生断裂，导致钢管脱落出扣件发生倾斜，罗*祥失去重心掉落至地面。掉落至地面后，罗*祥面朝上平躺在地面上，双脚朝房屋方向，地上有一滩血迹，口鼻大量出血，耳朵溢血，头部无明显外伤，伴有呼吸心跳。
15点02分，现场泥瓦工钟*成拨打120急救中心电话。
15时47分，梁平区人民医院急救中心救护车抵达现场对伤者罗*祥进行急救措施，于16时24分抢救无效，宣布当场死亡。
（六）现场勘验情况
2025年10月31日16时许，事故调查组到事发房屋事故地点进行现场勘验。
事故发生地位于重庆市梁平区蟠龙镇老林村8组，罗*祥负责该房屋的新建、装修等工作。事故房屋主体横向三间共两层，地面至一楼为三步楼梯，入户大门旁设置两根立柱，房屋四周架设钢管，外未挂安全网，房屋四周地面存在碎石建渣。
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况：本次事故共造成1人死亡，死者：罗*祥，男，汉族，19**年10月24日出生，殁年50岁，居民身份证号：51222419********78，户籍地：重庆市梁平区聚奎镇高碑村10组*号**号。
2.直接经济损失：经蟠龙镇人民政府多次组织善后调解，死者家属同耀峻公司、事故房屋业主蒋*旭三方因善后赔偿金额尚未达成一致，因此暂时无法确定直接经济损失。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
10月30日15时许，袁*福拨打报警电话向蟠龙派出所报告事故情况。
15时08分，蟠龙镇派出所向蟠龙镇人民政府电话报告事故情况。
15时25分，蟠龙镇人民政府分别向区“两办”电话报告事故情况。
16时05分，蟠龙镇人民政府启动应急响应并组建现场处置专班，相关人员到达事故现场。
17时58分，蟠龙镇人民政府向区应急管理局内网邮箱系统书面报告事故情况。
区应急管理局接报后按规定向市应急管理局上报。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话，经梁平区人民医院急救中心现场抢救，宣告抢救无效死亡，救援终止。
（三）医疗救治和善后处置情况
罗*祥经抢救无效死亡后，蟠龙镇人民政府虽及时组织善后调解，但因善后赔偿金额尚未达成一致，导致赔偿协议无法达成，遇难者遗体长期滞留殡仪馆。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，事故信息报送渠道畅通，应急响应及时，现场处置措施得当。
三、事故原因和检验鉴定情况
（一）直接原因
罗*祥在未穿戴安全防护用品的情况下，站在距离地面4.5米的钢管架上从事安装工作，违反了《坠落防护装备安全使用规范》[]的相关规定。由于站立的横向钢管连接处扣件断裂，导致站立的钢管发生倾斜从钢管架坠落地面，导致事故发生。
（二）检验鉴定情况
2025年11月3日，区应急管理局委托重庆市万州司法鉴定所对死者进行了尸表检验，根据重庆市万州司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（万司鉴〔2025〕法医鉴字第**号），死者罗*祥死亡原因符合外伤造成颅脑损伤致呼吸循环功能衰竭死亡。
四、事故新建房屋的相关管理情况
（一）钢管架管理情况
2025年9月至2025年10月23日，袁*福房屋处于主体施工阶段，该主体工程施工阶段的钢管架安全隐患排查及安全管理工作，由房屋主体承建人范*马负责。
2025年10月24日，房屋主体施工结束。袁*福无偿租用范*马的钢管架并提供给罗*祥等三人用于发泡陶瓷安装，由袁*福负责发泡陶瓷安装阶段钢管架的安全隐患排查及安全管理工作。
2025年10月24日至10月30日，袁*福未排查钢管架的安全隐患，未发现扣件存在锈蚀断裂的安全隐患。
（二）发泡陶瓷安装管理情况
2025年10月，袁*福作为定作人，以自然人的名义与罗*祥达成承揽协议，约定罗*祥负责事故房屋的发泡陶瓷安装施工。期间，袁*福未督促罗朝祥等工人佩戴安全防护用品。
五、相关监管部门（单位）履职调查情况
蟠龙镇人民政府，作为属地乡镇人民政府，落实了“党政同责”、“一岗双责”安全生产责任制，定期召开了建筑安全工作例会，制定并下发《2025年度安全生产监督检查计划》《蟠龙镇政府领导干部安全生产职责清单》及《2025年全镇安全生产与防灾减灾救灾重点任务清单》（蟠府发〔2025〕20号）文件，明确了各级领导干部在农房安全监管中的具体职责和年度重点任务。
镇主要领导、分管领导在定期召开的安全生产和防灾减灾工作专题会议对在建农房施工安全监管工作进行了重点强调和详细部署。
2025年1月至10月底完成建筑安全检查、巡查40次，发现7处违法建设行为，并下达《责令停止违法行为通知书》，形成管理闭环，同时按照《2025年度安全生产监督检查计划》完成了执法检查。但蟠龙镇人民政府在2025年1月至10月建筑安全检查、巡查中未对袁*福房屋进行安全检查，存在失察。
六、有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议免予追究责任的人员
罗*祥，事故项目安装工人，安全意识淡薄，在距地面高4.5米的钢管架作业时未佩戴和使用安全防护用品、用具，钢管架扣件断裂导致站立的横向钢管倾斜从钢管架坠落地面，导致事故发生，对本次事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不再追究责任。
（二）属地政府的处理建议
蟠龙镇人民政府在2025年1-10月未检查、巡查到袁顺福房屋建设安全情况，存在失察，建议责成蟠龙镇人民政府向区政府作出深刻的书面检查。
（三）其他处理建议
袁*福，男，群众，事故新建房屋项目的定作人。鉴于其以自然人身份和罗*祥达成协议，且房屋不需要委托有资质的单位进行新建，建议不追究其刑事责任和行政责任。其是否负有民事责任，应当由人民法院结合其过错大小依法裁判。
七、事故整改和防范措施
为深刻吸取本次事故的教训，防范类似事故再次发生，针对本次事故暴露出来的问题，提出如下整改措施建议：
（一）加大宣传力度，提高村民安全意识。各乡镇（街道）要加大农房改造等方面的安全知识普及力度，通过积极走访、户外宣传、集中学习等方式，为村民讲解建筑安全常识、危房常见的安全隐患和典型安全事故案例，让他们了解危房改造和拆除过程中存在的各种危险因素，切实提高广大村民的基本安全意识。争取从源头上遏制此类事故的发生。宣传需强调施工人员必须摒弃侥幸心理，在 2 米及以上高处作业时，严格佩戴安全带、安全帽等防护用品，这是保障自身安全的最后一道关键防线。
（二）履行监管职责，强化农房建设安全监管。各乡镇（街道）要认真履行监管职责，加大日常巡查和监管力度，严厉打击不戴安全帽、不系安全带从事高处作业等违规违章行为，坚决查处施工现场的各类不安全行为和不稳定因素，完善违法建筑举报制度，建立违法建筑日常巡查机制，严厉打击辖区内非法违法建设行为，切实消除各类安全隐患。
渝公网安备50022802000041号
