梁平双桂住宅装修项目“11·9”一般高处坠落事故调查报告

2025年11月9日11时许，梁平区双桂街道湖畔壹号小区工人在装修房屋窗户时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失85.18万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》等有关规定，经区政府同意，区安委办成立由区应急管理局牵头，区政府办公室、区公安局、区住房城乡建委、区总工会等单位参加的梁平双桂住宅装修项目“11·9”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查处理。并以事故调查组名义邀请区检察院派员参加，邀请区纪委监委机关介入事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见和事故整改防范措施建议。

经调查认定，梁平双桂住宅装修项目“11·9”一般高处坠落事故是一起因工人冒险蛮干、企业主体责任落实不到位造成的生产安全责任事故，现将有关情况报告如下。

一、事故基本情况

（一）项目发包方情况

李**，自然人，为梁平区双桂街道湖畔壹号小区1*幢2单元6**房房主。

（二）项目承包方情况

重庆市梁平区森茂装饰艺术设计有限公司（以下简称森茂公司），类型有限责任公司（自然人独资），成立于2019年12月，住所梁平区双桂街道**路3号附8号，法定代表人王**，统一社会信用代码9150022****0N01L12，经营范围室内装饰装修。

（三）承包方安全管理情况

森茂公司，未设置安全生产管理机构或配备专职或兼职的安全生产管理人员，未构建风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未制定2025年度安全生产教育和培训计划。该公司仅有4名员工：法定代表人1名、工地巡查1名、设计师1名、后勤1名。

（四）项目承揽情况

2025年5月30日，甲方李**与乙方森茂公司签订《重庆市家庭居室装饰装修工程施工合同》。工程地点：湖畔壹号小区1*-2-6-*；建面面积145㎡；承包方式：乙方包工、包辅材材料，甲方提供其余材料；工程造价：人民币11万元。合同约定第五条，乙方义务（十）负责施工人员的管理及施工安全；第十一条安全施工和防火（五）由于乙方在施工过程中违反有关操作规程、消防条例等规定，导致发生安全或火灾事故，由此产生的一切责任和损失，由乙方承担和赔偿。

（五）事故发生经过 

2025年5月30日合同签订后，森茂公司逐步安排工人对湖畔壹号小区1*幢2单元6**房进行室内装修施工。

至2025年11月5日，森茂公司完成了湖畔壹号小区1*幢2单元6**房墙体拆建、水电安装、泥杂贴砖、量尺吊顶，并征得房主同意将6**房正北方位卧室的窗户和外机位拆除，采用宽度3厘米、厚度2厘米的长木条，横向3根纵向3根的方式遮挡并警示。

6**房装修进入墙体抹灰涂料环节，森茂公司叫涂料工人孙**实地查看了施工现场，并承诺按之前达成的约定：17元/平方米（室内地面面积乘三）工作完成后据实结算。

2025年11月7日，涂料工人孙**、谢**、唐**开始进场工作。

2025年11月8日，工作正常。

2025年11月9日8时，涂料工人孙**、谢**、唐**按往常一样来到6**房工作。孙**给客厅贴角条，谢**给墙面找平，唐**先给事发卧室天花板抹涂料，再给事发卧室墙面进行涂料挂网。期间，3人各在一个房间，各忙各的工作。

10时22分许，孙**听到“啊”的一声，接着“咚”的一声。1分钟后，孙**听到小区楼下有人在吵，孙**走到客厅的窗户往下看，看到唐**躺在小区楼下的绿化带中。

10时22分30秒，监控显示唐**坠落到小区楼下的绿化带中。

10时23分，孙**安排谢**拨打了120，并下楼查看唐**情况，同时向森茂公司白学山电话报告情况。孙**赶到唐**位置，发现唐**鼻孔有血，呼之不应。

10时30分，梁平区人民医院医护人员到达现场，经抢救无效，宣告唐**死亡。

（六）事故现场情况

事发点位于梁平区双桂街道湖畔壹号小区1*幢2单元6**房正北方位卧室，室内距飘窗30cm位置横向放有高度约1米的铁高凳，铁高凳上有1桶墙面找平腻子涂料，铁高凳旁东侧墙面处于挂网抹腻子阶段；室内飘窗位置的窗户已拆除并扩大了原有窗户尺寸，采用宽度3cm、厚度2cm的长木条横向3根纵向3根方式遮挡（窄的地方宽度0.8米高度0.8米，宽的地方宽度1.6米高度0.8米），遮挡的木条左侧损坏折断，飘窗瓷砖上有雨水留下一处湿滑脚迹，飘窗距楼下地面绿化带垂直坠落高度为13.08米；楼下绿化带有数根折断的木条，一旁发现1美工刀，一旁发现血迹一滩。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况 

1.人员伤亡情况：本次事故造成1人死亡。

2.直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721），本次事故造成直接经济损失为85.18万元（包括死者工亡补助、丧葬费、抚恤金、处理事故的事务性费用等）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

11月9日10时33分，湖畔壹号小区物业向双桂街道办事处物业管理科，电话报告事故情况。

随即，双桂街道办事处立即组织值班组、平安法治办、社区事务服务中心、双桂派出所、张桥社区相关人员赶赴事故现场进行应急处置。

11时26分，双桂街道办事处向区应急局，电话报告事故情况。

赓即，区应急局向市应急局上报。

11时57分，双桂街道办事处通过事故快报系统向区“两办”，报告事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场作业工人立即拨打了120急救电话，10分钟内，120急救人员、双桂派出所民警、双桂街道办事处工作人员纷纷抵达事故现场。经120急救人员抢救无效，宣告人已死亡，救援终止，安排处理善后事宜。

（三）医疗救治和善后情况

目前，死者善后赔偿协议已达成，由森茂公司赔偿死者家属各类费用80.18万元，工友孙**、谢**赔偿死者家属各类费用5万元，共计85.18万元。现死者遗体已安葬，善后事宜得到妥善处理。

（四）事故应急处置评估

事故发生后各级按规定进行了事故报送，相关人员第一时间到达现场，应急响应及时、处置恰当。

三、事故原因分析

（一）直接原因

唐**安全意识淡薄，明知飘窗瓷砖上有雨水，踩上去极易发生湿滑，且飘窗位置的窗户拆除后采用宽度3cm厚度2cm的长木条，横向3根纵向3根方式遮挡，不但间隙过大而且起不到临边有效防护作用，作业过程中冒险将脚踩到飘窗瓷砖上，致使发生湿滑坠楼，导致事故发生。

（二）尸体检验情况

2025年11月12日，区应急管理局委托重庆市万州司法鉴定所对死者进行尸表检验。2025年11月24日，重庆市万州司法鉴定所出具了《司法鉴定意见书》（万司鉴〔2025〕法医鉴字第362号），唐**死亡原因符合外伤造成颅脑损伤致呼吸循环功能衰竭死亡。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和现有资料分析，无人为故意破坏、突发灾害因素等影响，无社会和舆论关注的其他因素。

（四）间接原因

森茂公司，作为生产经营单位，未严格落实企业安全生产主体责任：

1.未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度；

2.未设置安全生产管理机构或配备专职或兼职的安全生产管理人员对施工现场进行严格的安全管理，未采取有效的技术和管理措施及时发现并消除飘窗位置的窗户拆除后用宽度3cm厚度2cm的长木条横向3根纵向3根方式遮挡，不但间隙过大而且起不到临边有效防护作用的事故隐患；

3.日常工作中，未如实记录事故隐患排查治理情况。

四、责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

森茂公司，存在以下违法违规行为：未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度；未设置安全生产管理机构或配备专职或兼职的安全生产管理人员对施工现场进行严格的安全管理；未采取有效的技术和管理措施及时发现并消除飘窗位置的窗户拆除后用宽度3cm厚度2cm的长木条横向3根纵向3根形式遮挡，不但间隙过大而且起不到临边有效防护作用的事故隐患；未如实记录事故隐患排查治理情况，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款“前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员”、第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”的规定。

（二）监管部门

区住房城乡建委，落实了安全生产“党政同责、一岗双责”制度，明确了监管责任。一是安排部署物业安全工作，全年召开物业安全管理工作例会4次，制定了《2025年度安全生产监督检查计划》，转发安全方面的文件8份，领导带队检查安全12次。二是强化日常安全监管，累计开展物业服务企业安全检查46次，排查一般安全隐患224个，已完成整改190个，剩余34个正按计划推进整改。针对重大消防安全隐患，依法向消防部门移交问题线索8条。三是专项治理重点问题，持续深入推进打通消防“生命通道”、住建领域消防安全综合治理、汛期安全防范、安全生产治本攻坚三年行动及今冬明春火灾防控等专项行动。四是压实物业管理主体责任，指导物业服务企业落实主体责任，常态化开展自查自纠，参与区级层面组织的各类专项整治联合执法行动11次。领导干部率先垂范，带队开展汛期住宅小区安全专项排查7次。督促物业服务企业建立装修台账，摸清装修户数2390户，有违规行为的户数376户，均督促物业企业下达了整改书。

（三）地方党委政府

双桂街道办事处，落实了安全生产“党政同责、一岗双责”制度，明确了监管责任，定期召开了物业领域安全生产会议，制定了《2025年度安全生产监督检查计划》。社区事务服务中心，一是按照计划对60个住宅小区分月分批次进行了安全检查。2025年，共检查出安全隐患169个，已整改160个，剩余9个隐患正在整改中。二是配合区消防救援局、区住建委、区城管局、街道平安法治办、街道综合行政执法大队等单位开展消防、违规装修等重点安全检查。三是开展了住宅小区室内装饰装修安全“大走访、大排查、大整改”工作。共摸清装修户数1223个，有违规行为的户数423个，并要求各物业对违规户下达了整改书。

五、有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）责任人员处理建议

1.唐**，男，涂料工，明知飘窗瓷砖上有雨水，踩上去极易发生湿滑，且飘窗位置的窗户拆除后采用宽度3cm、厚度2cm的长木条，横向3根纵向3根方式遮挡，不但间隙过大而且起不到临边有效防护作用，作业过程中冒险将脚踩到飘窗瓷砖上，致使发生湿滑坠楼，导致事故发生，对本次事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究责任。

2.王**，男，群众，森茂公司（法定代表人）主要负责人。存在以下违法违规行为：未制定2025年度安全生产教育和培训计划，未构建风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三、五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议梁平区应急管理局对其处以1.2万元罚款的行政处罚。（经调查，王**2024年度的年收入为30000元）。

（二）责任单位处理建议

1.森茂公司，作为生产经营单位，存在以下违法违规行为：未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度；未设置安全生产管理机构或配备专职或兼职的安全生产管理人员对施工现场进行严格的安全管理；未采取有效的技术和管理措施及时发现并消除飘窗位置的窗户拆除后用宽度3cm厚度2cm的长木条横向3根纵向3根形式遮挡，不但间隙过大而且起不到临边有效防护作用的事故隐患；未如实记录事故隐患排查治理情况，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款“前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员”、第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”的规定，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定，按照重庆市应急管理局《关于印发<重庆市应急管理系统行政处罚裁量权基准>等5个文件的通知》（渝应急发〔2025〕94号）第9.1一般生产安全事故行政处罚基准表，建议梁平区应急管理局对其处以51万元罚款的行政处罚。

2.双桂街道办事处，经调查未发现存在履职不到位的情况，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故。经查实尽职尽责的，应当不予处分”的规定，建议不予追究双桂街道办事处的监管责任。

3.区住房城乡建委，经调查未发现存在履职不到位的情况，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故。经查实尽职尽责的，应当不予处分”的规定，建议不予追究区住房城乡建委的监管责任。

六、事故主要教训

（一）企业落实主体责任不力。一是森茂公司未设置安全生产管理机构或配备专职或兼职的安全生产管理人员，未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，导致安全管理长期缺位；二是森茂公司未构建风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，导致风险隐患管控不力；三是森茂公司未制定2025年度安全生产教育和培训计划，导致工人安全意识不强。

七、事故整改和防范措施

为了深刻汲取事故教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出如下防范措施：

（一）加强安全生产管理，落实企业主体责任。森茂公司要深刻汲取本次事故教训，积极对本次事故暴露出的安全问题进行整改。一是要立即设置安全生产管理机构或配备专职或兼职的安全生产管理人员并建立落实生产安全事故隐患排查治理制度，明确安全管理岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，将安全生产责任落到实处；二是要立即构建风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，切实把装饰装修施工过程中的安全风险研判出来，并采取有效措施将安全隐患管控到位；三是要制定年度安全生产教育和培训计划，加强安全生产教育培训，严格按计划对工人进行安全教育培训并组织培训考核，建立健全安全教育培训档案，如实记录安全教育培训的时间、内容及考核结果等，切实进一步提高工人的安全意识。

（二）切实履行监管职责，加大执法检查力度。一是各街道办事处（乡镇人民政府）要进一步落实室内装饰装修的属地管理责任，加大执法检查和巡查排查力度，建立辖区内现有室内装饰装修活动的台账明细，并及时动态更新，随时明晰“心中一本账”；二是各街道办事处（乡镇人民政府）要督促辖区内物业服务企业和房屋管理机构（含各类未聘用物业服务企业的公租房、廉租房、国有公房等）进一步落实室内装饰装修的物管责任，认真履行装饰装修活动的告知义务和巡查、管理职责，充分发挥“前哨”作用。三是根据“谁主管、谁负责”原则和生产安全事故调查“四不放过”原则，双桂街道办事处要按照“三个必须”的要求，切实履行属地安全监管职责，督促森茂公司及时将本次事故中暴露出的安全问题切实整改到位。