索引号 | 11500228MB1958632Q/2025-00048 | 发文字号 | |
主题分类 | 应急管理 | 体裁分类 | 应急管理 |
发布机构 | 梁平区应急局 | 有效性 | |
标题 | 重庆梁平预制菜生产基地及配套设施建设项目(一期)“2·17”一般高处坠落事故调查报告 | ||
成文日期 | 2025-07-22 | 发布日期 | 2025-07-22 |
索引号 | 11500228MB1958632Q/2025-00048 |
发文字号 | |
主题分类 | 应急管理 |
体裁分类 | 应急管理 |
发布机构 | 梁平区应急局 |
有效性 | |
标题 | 重庆梁平预制菜生产基地及配套设施建设项目(一期)“2·17”一般高处坠落事故调查报告 |
成文日期 | 2025-07-22 |
发布日期 | 2025-07-22 |
2025年2月17日18时左右,重庆新一兴建设工程有限公司承建的重庆梁平预制菜生产基地及配套设施建设项目(一期)在施工作业时发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失约185.63万元。
事故发生后,按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定,经区政府同意,成立了由区应急局牵头,区政府办、区公安局、区住房城乡建委、区国资委等单位参加的“2·17”一般高处坠落事故调查组,并以事故调查组名义邀请区检察院派员参加,邀请区纪委监委机关介入事故调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定等,查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见和事故整改防范措施建议。
经调查认定,重庆梁平预制菜生产基地及配套设施建设项目(一期)“2·17”一般高处坠落事故是一起因工人违规操作、现场安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故,现将有关情况报告如下。
工程名称:重庆梁平预制菜生产基地及配套设施建设项目(一期)。
工程内容及规模:工程地点位于重庆市梁平区高新区,项目总建筑面积约62717.48㎡,包括建设集采分销中心一栋、生鲜加工中心两栋共3栋厂房,该项目工程于2024年2月7日取得由区住房城乡建委核发的《建筑工程施工许可证》,2024年3月15日开工建设,事发地为生鲜加工中心1#楼。
建设单位:重庆市梁平区新桂实业有限公司,成立于2012年06月04日,统一社会信用代码:91500********55618N,注册地位于重庆市梁平区双桂街道*******号*楼,为重庆都梁城工高新科技集团有限公司子公司,属于国有企业,法定代表人:谭**,建设单位项目负责人陈**。
勘察单位:重庆六零七工程勘察设计有限公司,统一社会信用代码:915001********87XR,勘察单位项目负责人温*。
设计单位:中铁建安工程设计院有限公司,统一社会信用代码:911301********8122,设计单位项目负责人:张**。
施工单位:重庆新一兴建设工程有限公司(曾用名:重庆市涪陵市政工程公司),统一社会信用代码:915001********79XX,成立于1991年12月29日,法定代表人:刘*,注册地址:重庆市涪陵区***路**号*幢第*层,取得有安全生产许可证(证号:(渝)JZ安许证字〔2004〕0****7号),具有建筑工程施工总承包一级资质。施工单位项目经理许**,2024年5月起变更为熊*。
监理单位:重庆鹏华工程项目管理咨询有限公司,统一社会信用代码:915002********149G,项目总监理工程师程**。
(1)2023年11月29日,重庆市梁平区新桂实业有限公司与重庆新一兴建设工程有限公司签订《建设工程施工合同》,将重庆梁平预制菜生产基地及配套设施建设项目(一期)工程发包给重庆新一兴建设工程有限公司修建,工程造价1.21亿元,工期460天。
(2)2023年7月17日,重庆市梁平区新桂实业有限公司与重庆鹏华工程项目管理咨询有限公司签订《建设工程监理合同》,由重庆鹏华工程项目管理咨询有限公司为重庆梁平预制菜生产基地及配套设施建设项目(一期)工程提供监理服务,监理费用84.7万元。
2025年1月8日,重庆新一兴建设工程有限公司印发文件《关于成立安全部的通知》,任命钟**为安全部经理,吴*、向**、曾*为专职安全员。
2024年2月1日,重庆新一兴建设工程有限公司印发文件《关于组建重庆梁平预制菜生产基地及配套设施建设项目(一期)项目部的通知》,任命许**为项目经理,韩**、周**、李**为安全员。
2024年5月7日,重庆新一兴建设工程有限公司印发文件《关于组建重庆梁平预制菜生产基地及配套设施建设项目(一期)项目部的通知》,将项目经理许**变更为熊*,将安全员周**变更为熊*。经调查,事发的1#楼属于安全员熊*的监管职责范围。
2024年3月,重庆新一兴建设工程有限公司编制了重庆梁平预制菜生产基地及配套设施建设项目(一期)的安全生产管理制度39项,包括安全生产目标管理制度、安全生产责任制、安全风险分级管控管理制度等。
2025年2月17日下午,木工班组作业工人黄**、张**、廖**、李**、廖**来到重庆梁平预制菜生产基地及配套设施建设项目(一期)工地对1#楼二层夹层搭设内支撑模板,廖**、廖**、李**3人各搭设一根梁底模板, 2月17日17时50分许,李**在搭设梁底模板时,不慎从架体坠落至地面,经抢救无效死亡。
事故发生现场位于重庆梁平预制菜生产基地及配套设施建设项目(一期)1#楼二层夹层,该夹层模板支撑体系由承插型盘扣式脚手架搭建,纵向共有四层,从地面往上数第一层为扫地杆,距离地面0.35m;第二层距离地面1.85m;第三层距离地面2.85 m;第四层则为梁底模板搭设的高度,距离地面3.4 m,现场有三根梁底模板置于第四层横杆之上。
1.人员伤亡情况:本次事故共造成1人死亡。死者:李**,汉族,身份证号:500228**********10,户籍地址:重庆市梁平区蟠龙镇**村*组**号。
2.直接经济损失:本次事故的直接经济损失主要为丧葬及善后赔偿费用,共计约185.63万元。
事故发生后,重庆市梁平区新桂实业有限公司立即向重庆都梁城工高新科技集团有限公司进行报告,重庆都梁城工高新科技集团有限公司于当日20时左右向区应急局报告了事故情况,区住房城乡建委通过突发事件直报快响系统进行了事故报告。
事故发生后,重庆新一兴建设工程有限公司工作人员立即拨打了“120”急救电话,“120”急救医生到场后对李**进行了心肺复苏,并将李**送至梁平区人民医院进行抢救,医生经过检查发现李**已无生命体征,并宣布其已死亡。区住房城乡建委、区应急局、高新区管委会、重庆都梁城工高新科技集团有限公司等相关部门工作人员接报后立即赶赴现场开展应急处置。
经重庆新一兴建设工程有限公司与死者家属协商,双方于2025年2月17日签署了《赔偿协议书》,协议约定由重庆新一兴建设工程有限公司先行垫付赔偿款131.27万元(包括一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚慰金等费用),双方相互配合办理工伤保险理赔等事宜。
事故发生后,重庆新一兴建设工程有限公司、重庆都梁城工高新科技集团、高新区管委会、区住房城乡建委、区应急局、双桂派出所积极响应,并迅速赶赴现场开展应急救援处置工作,安抚死者家属情绪,积极协调促成事故赔偿协议达成,稳控社会舆情,本次事故没有造成任何不良社会影响,应急处置得当。
2025年2月18日,区应急局委托重庆市万州司法鉴定所对死者李*万进行了尸表检验,鉴定意见(万司鉴〔2025〕法医鉴字第084号)为:李**死亡原因符合高坠伤造成颅脑、颈项部损伤等致呼吸循环功能衰竭死亡。
重庆新一兴建设工程有限公司作业人员李**,违反《坠落防护装备安全使用规范》(GB/T 23468-2009)第4.1.1项“在距坠落高度基准面2m及2m以上,有发生坠落危险的场所作业,对个人进行坠落防护时,应使用坠落悬挂安全带或区域限制安全带”的规定,站在重庆梁平预制菜生产基地及配套设施建设项目(一期)工地1#楼二层夹层距离地面2.85m的钢架上搭设梁底模板,不慎坠落至地面,是导致本次事故发生的直接原因。
一是安全生产教育培训不到位、记录不实。经调查,重庆新一兴建设工程有限公司重庆梁平预制菜生产基地及配套设施建设项目(一期)项目部虽然对木工班组作业工人廖**、张**、黄**、李**等人进行了安全生产教育培训,但培训流于形式,培训档案记录不完善:李**、张**、廖**等工人的《新入场工人三级安全教育培训记录卡》记录均是在入场前的一天时间内完成了50学时的三级安全教育培训和考核。
二是作业现场安全管理不到位,事故隐患未及时排除。一是重庆新一兴建设工程有限公司重庆梁平预制菜生产基地及配套设施建设项目(一期)项目部日常安全检查不深入,不细致,浮于表面,未采取有力措施,及时发现并消除作业工人李**违反《坠落防护装备安全使用规范》(GB/T 23468-2009)的规定,在进行高处作业时未佩戴安全带的事故隐患。二是施工现场从事安全监管的安全员数量不符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》第十三条“总承包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求:(一)建筑工程、装修工程按照建筑面积配备:5万平方米及以上的工程不少于3人,且按专业配备专职安全生产管理人员”的规定。经调查,该项目虽然配备了3名安全员从事现场安全管理,但实际上只有2名安全员在项目施工现场负责安全管理,安全员韩**未在该项目施工现场履职。
三是安全隐患整改不及时、不到位。经调查,重庆鹏华工程项目管理咨询有限公司于事发前3天(即2025年2月14日)排查出1#楼工人搭设二层夹层高空作业未按规范要求佩戴安全带的安全隐患,并向重庆新一兴建设工程有限公司发出整改通知单(监理通知〔2025.2.14〕),要求施工单位安排专人负责整改,重庆新一兴建设工程有限公司于当日签收了该整改通知单,但是截止事发当天,并未进行整改和回复。
(一)区住房城乡建委。作为行业监管部门,2024年7月-2025年2月,累计排查整改各类安全生产隐患1022起,其中重大事故隐患17起,下发《隐患整改通知书》246份、《工程停工通知书》13份,共处罚款4.57万元,其中对事发项目检查10次,排查出隐患26条。虽然按照执法计划进行了监督检查,但督促重庆新一兴建设工程有限公司落实企业安全生产主体责任不力,对事发项目安全员韩**长期不在岗、未履行安全监管职责失察。
(二)高新区管委会。2024年7月-2025年2月,对113家工贸企业开展监督检查,排查整治各类安全隐患426个,对辖区8个建设项目开展督导检查52家次,仅发现了4个问题,其中对事发项目检查7次,均未排查出安全隐患,与实际情况不符,发现安全隐患的水平和能力不足。
李**,重庆新一兴建设工程有限公司木工班组作业工人,高处作业时反《坠落防护装备安全使用规范》(GB/T 23468-2009)第4.1.1项的规定,未佩戴安全带,坠落至地面上,造成事故发生,鉴于其已在事故中死亡,建议免于责任追究。
熊*(安全员证书编号:渝建安C3(2018)*****43),女,现年45岁,非中共党员,户籍所在地:重庆市梁平区双桂街道**路*号**幢*单元*-*,身份证号码:512224**********69,自2024年5月起任职重庆新一兴建设工程有限公司重庆梁平预制菜生产基地及配套设施建设项目(一期)项目部安全员,出事的1#楼属于其安全管理范围,未如实记录李**、张**、廖**等工人的安全生产教育和培训;检查本单位安全生产状况不力,未及时排查出李**高处作业时未佩戴安全带的事故隐患;未及时督促落实监理单位发出的隐患整改通知,对本次事故负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项、第七项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(二)组织或者参与本单位安全生产教育培训,如实记录安全生产教育培训情况;(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(七)督促落实本单位安全生产整改措施”的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定,涉嫌犯罪,建议移送司法机关调查处理。
(1)重庆新一兴建设工程有限公司,作为事故项目的施工单位,落实全员安全生产责任制监督考核不力,未督促安全员韩**到岗履职;安全教育培训不到位,未如实记录李**、张**、廖**等工人的安全生产教育培训;未及时发现和消除工人李**高处作业时未佩戴安全带的安全隐患,对监理单位排查出的隐患整改不及时。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款“生产经营单位应当建立相应的机制,加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核,保证全员安全生产责任制的落实”、第二十八条第四款“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案,如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”、第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”的规定,对事故发生负有责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定,并按照《重庆市安全生产行政处罚裁量基准(试行)》(渝应急发〔2024〕42号)第9.1.10项的具体实施办法,建议对其处以51万元的行政处罚。
(2)重庆鹏华工程项目管理咨询有限公司,作为事故项目的监理单位,其按照监理职责,对该项目的质量、安全进行控制,制定了监理规划、监理实施细则;监理日志和安全监理日志记录完善,监理开工令、停工令、复工令等资料齐全。自该项目2024年3月开工以来,共发出监理通知单55次,对工程的关键部位或关键工序进行旁站93次,召开监理例会22次。但未排查出施工单位1名安全员长期不在岗的安全隐患,建议由梁平区住房城乡建委对监理单位重庆鹏华工程项目管理咨询有限公司进行警示约谈。
(3)建议责成区住房城乡建委向区政府作出深刻的书面检查,并报区安委办备案。
(4)建议责成高新区管委会向区政府作出深刻的书面检查,并报区安委办备案。
(1)刘*,重庆新一兴建设工程有限公司法定代表人、总经理、执行董事。未督促项目管理人员履行安全生产职责,落实全员安全生产责任制不力,未督促安全员韩**到岗履职;未落实对李**、张**、廖**等作业工人的安全生产教育和培训;未及时发现和消除李**高处作业时未佩戴安全带的安全隐患,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定,建议对其处以40800元的行政处罚(经调查,刘*2024年年收入为102000元)。
(2)熊*,重庆新一兴建设工程有限公司重庆梁平预制菜生产基地及配套设施建设项目(一期)项目经理,未如实记录李**、张**、廖**等工人的安全生产教育和培训;检查本单位安全生产状况不力,未及时排查出李**高处作业时未佩戴安全带的事故隐患;未及时督促落实监理单位发出的隐患整改通知,对本次事故负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项、第七项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(二)组织或者参与本单位安全生产教育培训,如实记录安全生产教育培训情况;(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(七)督促落实本单位安全生产整改措施”的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定,按照重庆市应急管理局《关于印发重庆市安全生产行政处罚裁量基准(试行)第九节生产安全事故板块(修订稿)的通知(渝应急发〔2024〕42号)第9.1.10具体实施办法,建议对其处以21000元的行政处罚(经调查,熊*2024年年收入为84000元)。
(3)经调查,重庆新一兴建设工程有限公司重庆梁平预制菜生产基地及配套设施建设项目(一期)安全员韩**未在该项目工地上履职。建议由区住房城乡建委对上述违法违规行为进行调查处理,并将处理结果函告区安委会办公室。
(4)调查发现区住房城乡建委、高新区管委会存在的问题,建议由本单位对相关的责任人员进行调查处理,并报区安委会办公室备案。
为了深刻汲取事故教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次事故的特点,特提出如下防范措施。
(一)施工单位要强化自查自纠,全面排查隐患并整改落实。重庆新一兴建设工程有限公司要深刻吸取教训,举一反三,制定整改方案,细化工作措施:一是对监理单位发出的各类指令、通知单及时进行整改,对通知单中提出的整改要求要不折不扣的落实到位;二是加强施工作业现场管理,督促安全员到岗到位,切实履行岗位职责,对安全管理人员违规脱岗的行为要予以坚决的纠正和制止;三是对从业人员特别是对新上岗人员要按照《施工企业安全生产管理规范》,落实公司、项目、班组“三级”安全培训教育,如实记录安全教育培训的情况,做好技术交底工作;四是督促作业工人严格按照国家标准或者行业标准进行施工作业,对不按安全操作规程冒险作业的行为要予以坚决的制止。
(二)监理单位要切实尽职履责,督促施工单位做好隐患排查整治。重庆鹏华工程项目管理咨询有限公司要切实履行合同约定的监理职责,督促施工单位项目管理人员到岗到位,加强施工作业时安全方面的管理,为业主单位把好“安全关”;一是要进一步加强对施工组织设计中安全技术措施、专项施工方案的审查,加大对施工单位安全生产规章制度落实情况的检查力度;二是严格履行现场监理职责,加强旁站作业现场监管,对于发现的安全隐患要及时下发整改通知或暂时停工通知,督促施工单位及时完成整改。
(三)行业主管部门、属地政府要加强监管,确保全区安全生产形势持续稳定好转。一是区住房城乡建委等行业主管部门要加大对在建工程督查检查力度,深化房屋市政工程领域治本攻坚三年行动。严格落实《重庆市建筑施工项目经理质量安全违法违规行为记分管理实施细则》等相关规定,实施项目经理、安全员变更备案制度,督促企业落实安全生产责任制及对各岗位的责任人员在岗在位的监督考核机制。二是高新区管委会要加大对高新区在建项目工地的安全生产工作检查力度,督促施工企业切实履行安全生产主体责任,建立健全安全隐患排查治理长效机制,尤其要对各参建单位责任落实、项目关键岗位人员在岗履职、危大工程安全管控、特种作业人员持证上岗情况、隐患排查整治闭环情况进行全方位排查,切实消除事故安全隐患,杜绝类似事故再次发生。
(本事故调查报告按照《政府信息公开条例》的规定,在政府官网上公示,未经许可,严禁转载)