一、适用人群

符合中国高血压、糖尿病防治指南标准，需长期门诊用药的参加城乡居民基本医疗保险的“两病”患者。包括：纳入“两病”门诊用药保障一类管理的一级高血压低危组及继发性高血压患者（以下简称一类管理对象）；纳入“两病”门诊用药保障二类管理的一级高血压中危组及以上高血压患者、糖尿病患者（以下简称二类管理对象）。

二、诊断管理

（一）诊断机构

诊断机构扩大到我市所有医保定点医疗机构，取得执业医师资格的医生作为诊断医师。

（二）诊断确定

1．参保人在医疗机构申报或在就医过程中符合“两病”诊断标准的，由就诊医疗机构在医保信息系统为其建立“两病”患者初始电子档案，并将相关信息推送到医保“两病”管理平台,“两病”患者在医保系统中即获得门诊用药资格。

2．已经获得我市原城乡居民“两病”门诊用药保障资格或居民医保高血压、糖尿病特病资格的患者自动成为我市“两病”用药保障对象。

3．已经在卫生健康部门实行规范化管理的城乡居民“两病”参保人自动成为我市“两病”用药保障对象。

“两病”患者原则上不单独办理“两病”就医凭证，直接凭社会保障卡或电子医保凭证就医。对确有必要办理“两病”就医凭证的，也可由诊断机构为其办理“两病”就医凭证。

三、待遇保障

一类管理对象门诊治疗范围为药品目录中降血压药物，二类管理对象门诊治疗范围按照居民医保慢特病政策执行；优先选用集中带量采购药品，今后国家和我市集中带量采购药品变化的按变化后的执行。

“两病”患者门诊用药通过按项目付费和按人头付费两种方式予以保障。

（一）按项目付费。“两病”患者在我市所有医保定点医疗机构发生的符合保障范围规定的费用，不设起付线，按规定的报销比例、限额报销后，剩余费用由本人承担。

（二）按人头付费。居住地或工作地相对固定的“两病”参保患者，可选择按人头付费的保障方式。“两病”参保患者自愿选择居住地或工作地一个乡镇卫生院或一个社区卫生服务中心作为本人“两病”门诊定点治疗机构。医保经办机构与定点治疗机构分别按高血压30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人头标准按月结算、年终考核清算。

四、就医管理

按项目付费的患者，将“两病”用药保障的治疗机构扩大到我市所有医保定点医疗机构。

    按人头付费的患者，其按人头付费定点治疗机构原则上一个自然年度内不做变更，确因居住地或工作地变化等客观原因需要调整的，也可变更其按人头付费定点机构，确保“两病”门诊保障的有效衔接。

办理了跨省异地就医备案的市外“两病”患者，在市外异地直接联网结算的医保定点医疗机构就医的，按异地就医规定执行；在市外异地非直接联网结算的医保定点医疗机构就医，由参保人员先行垫付相关费用，再到参保地医保经办机构按本办法的规定报销。

“两病”复诊的，经诊治医师处方，可一次性开具不超过12周的用药量。

五、健康管理

基层定点医疗卫生机构为“两病”患者提供免费基本公共卫生服务，建立电子健康档案，开展随访和重点指标监测，做好用药指导和健康促进工作，提供家庭医生签约服务。