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[ 索引号 ] 11500228MB1958632Q/2022-00096 [ 发文字号 ]
[ 主题分类 ] 应急管理 [ 体裁分类 ] 应急管理
[ 发布机构 ] 梁平区应急局 [有效性]
[ 成文日期 ] 2022-08-29 [ 发布日期 ] 2022-09-02

重庆裕丰米业有限公司 “2022.7.7”高处坠落一般事故调查报告

                 

2022年7月7日18时20分左右,重庆裕丰米业有限公司副产品仓库内进行车辆装载堆码作业时发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失约134万元。

事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定,经区政府同意,区安委办成立了由区应急局牵头,区公安局、区总工会、区经济信息委等单位参加的重庆裕丰米业有限公司“2022.7.7”高处坠落一般事故调查组(以下简称调查组),并邀请区纪委监委机关和区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

(一)事故单位情况。重庆裕丰米业有限公司(曾用名: 梁平县裕丰米业有限责任公司)成立于2006年9月28日,统一社会信用代码:91500228793523****,注册资本:伍佰万元整,法定代表人:漆某甲,实际负责人:漆某乙(漆某甲之子,任职公司总经理),住所:重庆市梁平区明达镇明东路*号。该公司现有员工9人(其中管理人员3人),年产值X万元左右(属于规模以上工业企业),经营范围为粮食收购;大米加工和销售等。该公司成立有安全生产管理机构,安全员:漆某乙(兼),公司取得有安全生产标准化三级企业资质证书,证号:渝AQB500228QGШ20190****。

(二)载货车辆情况。车牌号:贵AF5***,车辆类型:重型厢式货车,车辆品牌型号:江淮牌HFC5181XXYP3K***,使用性质:货运,该车检验有效期至2022年10月,核定载质量8805 kg,总质量:18000 kg,车辆所有人:周*,车辆驾驶员:李*平(准驾车型B2)。

(三)现场勘验情况。事发现场位于重庆裕丰米业有限公司副产品仓库内,水泥地面,地上停有一辆牌号为贵AF5***的白色重型厢式货车,离货车不远处架设有一台传送带(机),传送带卸口位于车厢顶部上方。车厢顶部距地面的高度约4.85米,其上方左右侧各堆码有二层叠放的袋装糠壳(每袋糠壳重约27.5 kg),顶部靠传送带卸口区域堆码有一层袋装糠壳,车厢顶部边缘四周未设置安全防护设施。

(四)尸体检验情况。2022年7月8日,区应急局委托重庆市万州司法鉴定所对死者胡*权进行了尸表检验,鉴定意见为:被鉴定人胡*权属严重颅脑挫裂创致急性呼吸循环功能衰竭死亡。

(五)区经济信息委履职情况。区经济信息委作为重庆裕丰米业有限公司的主管部门,制定了《梁平区经济信息委2022年安全生产年度监督检查工作计划》,并按照检查计划进行了监督检查。2022年1-6月召开安全生产例会2次,开展安全风险研判4次,开展安全检查130次,罚款7.4万元,发出隐患整改通知书80份、整改复查意见书80份,其中:检查重庆裕丰米业有限公司1次。

(六)明达镇政府履职情况。明达镇政府作为重庆裕丰米业有限公司的属地监管单位,制定了《2022年安全生产监督检查计划》,并按照检查计划进行了监督检查,落实了“党政同责、一岗双责”安全生产责任制。2022年1-6月共召开安全生产例会6次,开展安全风险研判6次,检查工贸企业32家(次),其中:检查重庆裕丰米业有限公司7次,下达《责令限期整改指令书》1份。

二、事故发生经过、救援、报告及善后处理情况

(一)事故发生经过。现场监控显示,2022年7月7日18时17分—20分,重庆裕丰米业有限公司作业工人胡*权、邹*安、沈*庚等三人在该公司副产品仓库内将已袋装好的糠壳装载到贵AF5***重型厢式货车上。其中沈*庚在地面上负责将糠壳送入传送带,胡*权和邹*安站在货车车厢顶部靠近传送带卸口区域用头部扛接传送带输送过来的糠壳并堆码整齐。20分12秒,邹*安从传送带处扛接了一袋糠壳准备堆码,其向下抛摔的糠壳砸碰到胡*权的腿部,胡*权被砸中后站立不稳,身体失去平衡,坠落到地面造成事故发生。

(二)事故救援情况。事故发生后,工人沈*庚立即关停了传送带并将事故情况报告了公司总经理漆某乙,漆某乙接报后立即赶到事故现场,查看情况后拨打了“120”急救电话,120救护车来到现场将胡*权送往区医院抢救,胡*权终因伤势较重,在送往区医院抢救的途中死亡。

(三)事故报告情况。事故发生后,重庆裕丰米业有限公司按照规定向相关部门进行了报告。

(四)事故善后处理情况。目前,死者善后事宜已与其家属达成一致意见,共计赔偿死者家属X万元,死者遗体已火化并安葬,善后事宜已得到妥善处理。

三、人员伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡情况:本次事故共造成1人死亡。

死者:胡*权,男,汉族,57岁,户籍所在地:重庆市梁平区明达镇*村。

(二)直接经济损失:共计约134万元,其中死者死亡补偿费用X万元。

四、事故原因及性质

(一)直接原因。工人邹*安在车厢顶部堆码糠壳作业时,其向下抛摔的糠壳砸碰到胡*权的腿部,导致胡*权身体失去平衡,坠落到地面受伤后抢救无效死亡。

(二)间接原因

1.企业作业现场安全管理不到位,事故隐患未及时排除。

一是重庆裕丰米业有限公司对高处作业的危险性认识不足,未在高处作业场所设置安全护梯或安全网等防护设施;二是未及时消除胡*权、邹*安等工人高处作业时不戴安全帽、不系安全带的事故隐患。

2.安全教育培训不到位,员工的安全意识不强。存在以会代训的现象,未按照规定对公司员工进行专门的安全教育培训,未建立安全生产和教育培训档案,也未对胡*权、邹*安、沈*庚等作业工人进行安全教育培训考核。

3.督促员工执行公司规章制度不力。重庆裕丰米业有限公司制定的《装卸安全管理制度》第四条第11项规定:“超过2米的高空作业人员必须佩戴安全带、安全帽”、第13项规定:“高空作业传递货物时严禁抛摔,应当轻拿轻放”和《高处作业管理制度》第3.3.2项规定:“在进行高处作业时必须系好安全带、戴好安全帽,作业现场必须设置安全护梯或安全网等防护设施”,公司对其从业人员邹*安、胡*权违反上述规定的行为督促制止不力。

(三)事故性质。经调查认定,该起事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

(一)责任人员及处理建议

1.邹*安,男,51岁,非中共党员,户籍所在地:重庆市梁平区明达镇*村,重庆裕丰米业有限公司搬运工人,违反公司制定的《装卸安全管理制度》第四条第13项“高空作业传递货物时严禁抛摔,应当轻拿轻放”的规定,在车厢顶部进行堆码作业时抛摔袋装糠壳砸碰到了胡*权的腿部,导致胡*权失稳坠落至地面受伤后死亡,对本次事故负有直接责任。其行为违反了《重庆市安全生产条例》第二十九条第一项“生产经营单位的从业人员履行下列义务:(一)严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定。依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第三项“违反本条例规定,生产经营单位有关人员或者其他直接责任人员对发生生产安全事故负有责任,有下列行为之一的,处以一万元以上三万元以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任:(三)违反操作规程、生产工艺、技术标准或者安全管理规定作业的”之规定,涉嫌犯罪,建议移送司法机关调查处理。

2.漆某乙,男,27岁,非中共党员,户籍所在地:重庆市梁平区明达镇*村,重庆裕丰米业有限公司总经理,该公司实际负责人,实施本单位的教育培训计划不力,未按照规定对胡*权、邹*安、沈*庚等作业工人开展安全生产教育培训,未及时消除胡*权、邹*安等作业工人高处作业时未戴安全帽、未系安全带的事故隐患,对本次事故负有管理责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定,建议对其处以4.192万元罚款的行政处罚(经调查,漆某乙2021年年收入为10.48万元)。

(二)责任单位及处理建议

1.重庆裕丰米业有限公司未建立安全生产和教育培训档案,也未对胡*权、邹*安、沈*庚等作业工人进行安全教育培训考核;未及时消除胡*权、邹*安等作业工人高处作业时未戴安全帽、未系安全带的事故隐患;督促邹*安、胡*权等作业工人执行公司制定的《装卸安全管理制度》、《高处作业管理制度》等安全生产规章制度不力;监督、教育胡*权、邹*安等作业人员正确佩戴和使用劳动防护用品不力,对本次事故负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案,如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”、第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”、第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”和第四十五条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的规定,鉴于该公司积极配合事故调查,主动陈述违法事实并及时推进事故隐患整改,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项 “发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款”、《重庆市生产安全事故行政处罚裁量基准》(渝应急发〔2022〕15号)第七条第三项“对生产安全事故负有责任的生产经营责任单位有以下行为之一的,应当从轻处罚:(三)积极主动配合事故调查并及时推进事故隐患整改的”和该文件附件1中所列处罚基准之规定,建议对其处以35万元罚款的行政处罚。

2.根据《重庆市工贸企业安全生产标准化评审管理办法(试行)》规定,建议由发证机关(重庆市梁平区应急管理局)撤销重庆裕丰米业有限公司安全生产标准化三级企业资质。

3.区经济信息委对安全检查中发现的问题督促企业整改落实不到位,安全监管存在疏漏,督促重庆裕丰米业有限公司落实企业安全生产主体责任不力,建议责成区经济信息委向区政府作出深刻的书面检查。

4.明达镇政府日常安全检查不到位,对辖区内存在的安全隐患排查不力,未发现重庆裕丰米业有限公司工人在未佩戴劳动防护用品的情况下从事高处作业的事故隐患,建议责成明达镇政府向区政府作出深刻的书面检查。

六、事故防范和整改措施

为了深刻汲取事故教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次事故的特点,特提出如下防范措施:

(一)加强安全培训,提高作业工人安全风险意识。重庆裕丰米业有限公司要按照本单位制定的《安全生产教育培训计划》,定期对公司员工开展安全培训教育,健全培训档案,如实记录培训的时间、培训讲解人、参训人员及考核结果等情况,着力提高一线员工的岗位风险意识和应急处置能力。尤其要加强对新上岗人员、危险岗位作业人员的教育培训,重点向他们讲解公司的安全规章制度和安全操作规程,及时告知他们作业场所存在的危险因素和相关的防护措施,未经培训考核合格不得安排其上岗作业。

(二)强化安全检查,切实消除作业场所安全隐患。重庆裕丰米业有限公司要认真吸取本次事故的教训,安排专人从事作业现场安全管理,在高处作业场所设置必要的安全防护设施。企业主要负责人、安全生产管理人员要加大对本单位粉尘作业、高处作业等安全隐患突出区域的常态化巡查力度,对检查中发现的安全隐患,要立即整改,不能及时整改的,要制定落实“五定”措施,限期整改到位;对作业工人不遵守公司的安全规章制度和操作规程冒险作业,高处作业时不戴安全帽、不系安全带的行为予以坚决的惩处。

(三)压实监管责任,确保全区安全生产形势持续稳定。

区经济信息委作为行业主管部门,要进一步落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全生产理念,加强安全监管力量配备,加大监管力度,落实监管任务,细化工作措施,强化隐患整改落实,督促企业落实安全生产主体责任。明达镇政府作为属地监管单位,要进一步加强安全隐患排查,协助行业主管部门督促辖区企业落实安全生产主体责任,将安全隐患消灭在萌芽状态。

(本事故调查报告按照《政府信息公开条例》的规定,在政府官网上公示,未经许可,严禁转载

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