2023年6月26日19时50分许，重庆市成元新能源有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，经区政府同意，区安委办成立了由区应急局牵头，区公安局、区总工会、区公安交巡警支队等单位参加的重庆市成元新能源有限公司“6·26”一般车辆伤害事故调查组，并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

事故调查组认定，该事故是一起因驾驶人违反操作规范引发的车辆伤害类生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故发生地所属单位情况。本次事故发生在重庆市成元新能源有限公司厂区内，该公司成立于2018年11月6日，住所：梁平区聚奎镇**村*组，统一社会信用代码：9150**********KT7M，法定代表人：张*元，公司类型：有限责任公司（自然人独资），主要从事废旧木材的收购、加工及生物质燃料的生产销售业务，目前共有员工10人左右。

（二）事故车辆及驾驶人情况。

1.机动车辆及驾驶人情况。车牌号：渝DZ1***，车辆类型：中型自卸货车，所有人：梁*文，使用性质：货运，品牌型号：南骏牌NJA*******38V，总质量：10490kg，整备质量：5990Kg，核定载质量：4305Kg，外廓尺寸：6150mm×2300mm×2700mm，注册日期：2020年04月08日。车辆保险投保公司：中国人民财产保险股份有限公司万州分公司，保险期期间：2023年4月7日至2024年4月6日，保险单号：PDZ****************943、 PDA****************127。事发时车辆驾驶人：梁*文，男，46岁，初中文化，身份证号码：5122**********2153，户籍所在地：重庆市梁平区西城路365号5单元3-1，持有B1B2驾驶证，主要从事河沙、水泥等建材销售及装修废弃材料的处理。经查，梁*文曾驾驶渝DZ1***号中型自卸货车多次到重庆市成元新能源有限公司出售废旧木材。

2.非机动车辆及驾驶人情况。事故发生另一车辆为残疾人机动轮椅车，属非机动车，无号牌。车辆驾驶人：张*元，男，56岁，重庆市成元新能源有限公司法定代表人兼负责人，身份证号码：5122**********6993，户籍所在地：重庆市梁平区梁山街道**村*组，持有残疾证。

（三）现场勘验情况。事故发生后，区公安局和区应急局先后三次对事发现场进行勘验，情况如下：事故发生地为重庆市成元新能源有限公司厂区内人员车辆通行的水泥硬化路面，地面平整，无影响车辆通行的障碍物。肇事车辆渝DZ1***号中型自卸货车（以下简称渝DZ1***号货车）车身红色，该车左右后视镜、前下视镜及右下视镜齐全有效，车辆档位为空挡，未开启灯光，无行驶记录仪、车载事件数据记录仪和卫星定位装置。渝DZ1***号货车后轮和前轮之间的地面上有摩擦痕迹，右侧底盘下有碰撞残疾人电动轮椅车（以下简称轮椅车）产生的散落物，渝DZ1***号货车前右灯右侧有碰撞痕迹，轮椅车左把手有红色油漆。

（四）尸体检验情况。2023年6月28日，区应急局委托重庆市万州司法鉴定所对死者张*元进行尸表检验，鉴定意见（万司鉴〔2023〕法医鉴定第228号）为：张*元死亡原因属车辆伤害事故受伤造成胸骨、左侧肋骨多发性骨折、胸腔积血以及全身多处皮肤软组织损伤等致创伤性休克死亡。

（五）属地政府履职情况。经调查，聚奎镇政府印发了《聚奎镇安全生产“党政同责、一岗双责”的意见》，制定了《2023年安全生产监督检查年度工作计划》，并按照执法计划开展了监督检查。2023年上半年，该单位共召开安全生产工作例会8次，对辖区工贸企业开展安全检查33家次，发现并督促整改安全隐患26条，下发《责令限期整改通知书》和《整改复查意见书》15份。

二、事故发生经过、救援、报告及善后处理情况

（一）事故发生经过。2023年6月26日19时40分许，重庆市成元新能源有限公司正常生产，梁*文驾驶渝DZ1***号货车装载了一车废旧木材到该公司进行售卖。梁*文驾驶该车进入重庆市成元新能源有限公司厂区后倒停在地磅上，再下车到门卫室（办公室）查看所拉木材的重量并照相，此时张*元坐着轮椅车在门卫室外观看木材过磅情况。19时50分许，任茂安（负责地磅计量工作）在门卫室对木材重量进行记录，梁*文从门卫室出来沿着地磅左侧（车行方向）步行到驾驶室准备将木材卸载至破碎车间（地磅右前方）内，同时张*元坐着轮椅车沿着地磅右侧前往货车车头方向前行。梁*文启动车辆并缓慢前进，当渝DZ1***号货车前轮驶离地磅的时候梁*文开始向右打方向，该车前右灯右侧与张*元乘坐的轮椅车发生碰撞，并将张*元和轮椅车一起卷入车底，导致事故发生。

（二）事故救援情况。事故发生后，梁*文立即停车并下车查看情况，发现张*元倒在渝DZ1***号货车右前轮附近，脸上、嘴巴和手上都有明显的血迹，衣服也有较大面积破损，梁*文立即拨打了“120”、“110”，任茂安听到碰撞声后从门卫室赶到现场与厂内工人一起将张*元从车底下救出，并立即送往区人民医院进行抢救，但张*元终因伤势过重抢救无效死亡。

（三）事故报告情况。事故发生后，该公司及时向聚奎镇政府进行报告，聚奎镇政府及时向区政府、区安委办进行了报告。

（四）事故善后处理情况。目前，由于渝DZ1***号货车投保的保险公司尚未进行理赔，善后赔偿协议尚未达成，梁*文自行垫付死者丧葬费等8万元，死者遗体将于近期安葬。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况：本次事故共造成1人死亡。

死者：张*元，男，汉族，56岁，身份证号码：5122**********6993，户籍所在地：重庆市梁平区梁山街道**村*组。

（二）直接经济损失：因双方尚未达成赔偿协议，故无法确定直接经济损失。

四、事故原因

经调查认定，本次事故的原因为：梁*文驾驶渝DZ1***号货车称重后驶离地磅称台时，未查明车辆周围情况，盲目自信驾驶车辆向右变向行驶，造成其车与张*元驾驶的轮椅车发生碰撞并将张*元卷入车底，导致事故发生。

    五、责任认定及处理建议

（一）张*元。重庆市成元新能源有限公司法定代表人，男，56岁，身份证号码：5122**********6993，户籍所在地：重庆市梁平区梁山街道**村*组，在事故中死亡，对本次事故发生不负有责任。

（二）梁*文。渝DZ1***号货车驾驶员，安全意识淡薄，驾车在厂区内向右变向行驶时未查明车辆周围情况，导致事故发生，对本次事故发生负有直接责任。其行为违反了《机动车驾驶人安全文明操作规范》（GA/T 1773.1—2021）第1部分：通用要求 第6.1.2项“驾驶机动车宜每隔5s~8s用余光扫视一次后视镜，随时了解车辆周围道路交通状况”、第6.2.5项“改变车辆行驶轨迹前，应观察前后及两侧的交通情况”的规定，涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。

六、调查中发现的其他问题及处理意见

（一）重庆市成元新能源有限公司。本次事故调查发现重庆市成元新能源有限公司存在以下问题：

1.未配备安全管理人员。经查，重庆市成元新能源有限公司未设置安全管理机构，也未配备专（兼）职安全管理人员，无日常安全检查记录，日常安全管理缺失。

2.安全教育和培训不到位。经查，该公司采取“以会代训”的方式对员工进行安全教育和培训，无会议记录，也未建立安全教育和培训档案，安全教育培训工作流于形式。

3.未开展生产安全事故隐患排查治理工作。该公司虽然制定了生产安全事故隐患排查治理制度并在公司内进行了上墙张贴，但实际上并未进行隐患排查和治理，无隐患排查和治理记录。

鉴于该公司属自然人独资企业，其法定代表人和负责人张*元在本次事故中丧生，建议上述问题由聚奎镇政府督促该公司进行整改，并将整改落实情况报区安委办备案。

（二）聚奎镇政府。作为事故发生属地政府，履行属地监管职责，存在以下问题：2023年上半年，该镇对重庆市成元新能源有限公司进行6次安全检查，均未发现和指出该公司在安全管理人员配备、安全生产教育培训和事故隐患排查治理等方面存在的问题；该镇经发办2023年6月20日制定的《现场检查方案》有4项检查内容，但2023年6月20日的《现场检查记录》中只有1项检查内容。该单位督促重庆市成元新能源有限公司落实安全生产主体责任不力，建议责成其向区政府作出深刻的书面检查，并将检查情况报区安委办备案。

七、事故防范和整改措施

为了深刻汲取事故教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出如下防范措施：

（一）强化安全生产管理，落实企业主体责任。重庆市成元新能源有限公司一是要建立健全安全规章制度，配备安全管理人员。事故企业要深刻汲取本次事故教训，立即建立健全各项安全生产规章制度，配备专职或兼职的安全生产管理人员，全面落实各岗位安全生产责任制。二是要强化安全教育培训，提高全员安全意识。企业要根据安全生产有关规定，严格对从业人员进行安全培训教育并组织培训考核，建立培训档案，如实记录培训的时间、培训内容及考核结果等。三是要加强隐患排查治理，将生产安全事故隐患排查治理制度落到实处。企业主要负责人、安全生产管理人员要加大日常安全巡查力度，加强事故隐患排查治理，及时整改各类安全隐患并做好记录，并及时将隐患排查治理情况向从业人员通报，坚决杜绝类似事故再次发生。

（二）切实履行监管职责，加大执法检查力度。聚奎镇政府履行属地监管职责，要进一步落实“党政同责、一岗双责”安全生产责任制，加大执法检查力度，督促辖区工贸企业进一步落实安全生产主体责任，全面开展安全隐患排查治理工作。另外，还要落实专人负责事故企业的问题整改工作，确保企业的安全问题和隐患全部整改到位。

                 成文日期：2023年8月8日