| 索引号 | 11500228MB1958632Q/2025-00088 | 发文字号 | |
| 主题分类 | 应急管理 | 体裁分类 | 应急管理 |
| 发布机构 | 梁平区应急局 | 有效性 | |
| 标题 | 梁平聚奎仓库维修项目9.28一般高处坠落 事故调查报告 | ||
| 成文日期 | 2025-12-25 | 发布日期 | 2025-12-25 |
| 索引号 | 11500228MB1958632Q/2025-00088 |
| 发文字号 | |
| 主题分类 | 应急管理 |
| 体裁分类 | 应急管理 |
| 发布机构 | 梁平区应急局 |
| 有效性 | |
| 标题 | 梁平聚奎仓库维修项目9.28一般高处坠落 事故调查报告 |
| 成文日期 | 2025-12-25 |
| 发布日期 | 2025-12-25 |
梁平聚奎仓库维修项目9.28一般高处坠落
事故调查报告
2025年9月28日11时许，梁平区聚奎镇**村*组工人在维修仓库顶棚时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》等有关规定，经区政府同意，区安委办成立由区应急管理局牵头，区政府办公室、区公安局、区住房城乡建委、区总工会等单位参加的梁平聚奎仓库维修项目9.28一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查处理。并以事故调查组名义邀请区检察院派员参加，邀请区纪委监委机关介入事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见和事故整改防范措施建议。
经调查认定，梁平聚奎仓库维修项目9.28一般高处坠落事故是一起因工人违规操作、现场安全管理不到位造成的生产安全责任事故，现将有关情况报告如下。
一、事故基本情况
（一）事故项目概况
2021年9月30日，游**与梁平区***经济合作社签订《土地租赁协议》，协议明确以田年租金700斤/亩稻谷售价、土年租金500斤/亩稻谷售价（稻谷售价以该年度9月30日市场收购价为准），将梁平区聚奎镇**村*组部分土地（即：原**转型后的闲置集体土地及其附属物）的使用权租赁给游**。
经游**自行拆除和建设，保留了其所租赁土地上的5栋仓库，分别为5号库、6号库、7号库、8号库、9号库，用于储物。事故项目发生在维修9号仓库顶棚漏水的作业过程中。
（二）事故相关方情况
重庆市***有限公司（以下简称**公司）：成立日期2022年7月13日，类型有限责任公司，法定代表人游**，住所梁平区聚奎镇**街**号，经营范围***批发；2023年7月24日取得了《**经营（**）许可证》，仓储地址梁平区聚奎镇**村*组、福禄镇**村*组、碧山镇**社区*组、新盛镇**村*组。
游**，男，45岁，户籍地梁平区星桥镇**村*组44号，身份证号码5112231********579，营业执照上的名字，为梁平区**金属焊接加工经营部经营者，持有《营业执照》，统一社会信用代码92500155******2K7L，注册日期2025年7月16日，类型个体工商户，经营场所梁平区星桥镇**村*组，经营范围金属表面处理及热处理加工，金属链条及其他金属制品销售，金属结构销售，金属结构制造，金属工具销售，劳务服务，住宅水电安装维护服务。
（三）项目承揽情况
2025年8月1日，游**与重庆市******销售有限公司签订《劳务承包合同》。
承包工程名称：重庆市******销售有限公司仓库建设项目钢结构厂房安装。
施工地址：梁平区聚奎镇1、2、3、4号仓库，碧山仓库，新盛仓库，福禄仓库。
工作内容：钢结构厂房及其附属设施安装，以滴水覆盖面积计算平方米。
合同价款：双方协商合同按单价30元/平米计算合同价款，结算金额以竣工验收的实际面积计算。
2025年9月21日，游**完成合同约定全部内容，拟竣工验收结算合同价款。
本次事故所涉及的9号仓库顶棚维修项目，并非上述合同的约定内容。2025年9月21日至2025年9月26日期间，游**以自然人身份，通过口头约定，以1000元报酬委托游**处理其私有的9号仓库漏水问题。
（四）事故发生经过
2025年9月28日9时许，游**带领工人吴**到达现场，准备对已完工的**公司仓库项目进行竣工验收收方，但**公司工作人员陈*、林*2人以“未处理完游**私人的9号仓库漏水问题”为由拒绝。经沟通，约1小时后，收方工作得以进行。
随后，游**指派工人吴**独自一人前往9号仓库进行顶棚维修作业。
当日11时许，正在其他仓库收方的游**等人发现9号仓库顶棚无人，而作业平台仍处于升起状态，预感不妙。众人赶至9号仓库现场，发现吴**躺在地面，头部附近有血迹，随即拨打120急救电话。
11时26分，梁平区聚奎镇卫生院医护人员到达现场，经抢救无效，宣告吴**死亡。
（五）事故现场情况
事发点位于梁平区聚奎镇**村*组游**私有的9号仓库；仓库长50米、宽20.8米、墙高5.87米。仓库顶棚中部破损处至地面垂直距离为7.06米，该处地面留有血渍。仓库正面右侧靠顶棚边缘停放有一台处于升起状态的升降式高处作业平台（型号S1212HD）。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况：本次事故造成1人死亡。
2.直接经济损失：经聚奎镇政府多次组织善后调解，因游**拒不接受调解，尚未达成善后赔偿协议，因此暂时无法确定直接经济损失。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
9月28日11时28分，游**向聚奎镇人民政府电话报告事故情况。
11时35分，聚奎镇人民政府启动应急响应并组建现场处置专班，相关人员到达事故现场。
12时52分，聚奎镇人民政府分别向区“两办”电话报告事故情况。
12时55分，聚奎镇人民政府向区应急管理局电话报告事故情况。
区应急管理局接报后按规定向市应急管理局上报。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，现场人员立即赶往事故现场并拨打了120急救电话，经梁平区聚奎镇卫生院现场抢救，宣告抢救无效死亡，救援终止。
（三）医疗救治和善后情况
吴**经抢救无效死亡后，聚奎镇人民政府虽及时组织善后调解，但因事故责任方游**刻意逃避责任，拒绝接受调解及履行赔偿，导致赔偿协议无法达成，遇难者遗体长期滞留殡仪馆。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，事故信息报送渠道基本畅通，应急响应及时，现场处置措施得当。
三、事故原因分析
（一）直接原因
吴**，安全意识淡薄，在距地面约7.06米高的仓库顶棚进行高处作业时，未根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，在维修仓库顶棚的过程中不慎从仓库顶棚踩空坠落地面，导致事故发生。
（二）尸体检验情况
2025年9月29日，区应急管理局委托重庆市万州司法鉴定所对死者进行了尸表检验，根据重庆市万州司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（万司鉴〔2025〕法医鉴字第3**号），死者吴**死亡原因符合外伤造成颅脑损伤及胸腹腔内积血等致急性呼吸循环功能衰竭死亡。
四、事故仓库维修期间的相关情况
（一）游**作为事故仓库维修项目的承揽人，介绍吴**开展维修工作，在高处作业施工前，未对吴**安全技术交底并记录，未提供或提醒吴**佩戴防止高处作业劳动者坠落的防护用品，未在现场对吴**的施工进行管理。
（二）游**作为自然人，系事故仓库维修项目的定作人，没有建立仓库管理的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，自己未在场且未安排其他人员进行现场安全管理；未告知吴**关于仓库维修过程中作业场所存在的危险因素、防范措施。
五、有关责任单位存在的主要问题
（一）相关单位
该起事故发生在游**私人仓库的维修作业中，与**公司的生产经营活动无直接关联，**公司无法律义务对该项作业履行安全管理职责。
但调查中发现，**公司涉嫌存在临时转移烟花爆竹至游**私人仓库非法储存的行为线索。
（二）地方党委政府
聚奎镇人民政府，落实了“党政同责”、“一岗双责”安全生产责任制，定期召开了建筑安全工作例会，制定了《2025年度安全生产监督检查计划》。2025年4月至9月，检查建筑安全共计60次。
然而，在事故发生后，聚奎镇人民政府在善后调解和信访维稳工作中存在不足，未能有效化解矛盾，导致善后工作陷入僵局。
六、有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）责任人员处理建议
1.吴**，事故仓库维修工人，安全意识淡薄，在距地面高7.06米的仓库顶棚作业时未佩戴和使用安全防护用品、用具，不慎从仓库顶棚踩空坠落地面，导致事故发生，对本次事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究责任。
（二）责任单位处理建议
1. 对于**公司涉嫌非法储存烟花爆竹的线索，建议由梁平区烟花爆竹“打非治违”专项办公室负责核查并依法处理。
2.经调查，本次发生事故的仓库维修项目属于私人承揽行为，不需要到当地人民政府审批或备案，事故调查组在调查中未发现聚奎镇人民政府存在履职不到位的情况，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故。经查实尽职尽责的，应当不予处分”的规定，建议不予追究聚奎镇人民政府的监管责任。
但聚奎镇人民政府应加大善后处置力度，积极安抚家属，有效稳控社情舆情，尽快妥善解决此事。
七、事故其他有关情况的建议
（一）游**，男，群众，事故仓库维修项目的承揽人。鉴于其系以自然人身份和游**达成口头协议，建议不追究其刑事责任和行政责任。其是否负有民事责任应当由人民法院结合其过错大小依法审判。
（二）游**，男，群众，事故仓库维修项目的定作人。鉴于其系以自然人身份和游**达成口头协议，建议不追究其刑事责任和行政责任。其是否负有民事责任应当由人民法院结合其过错大小依法审判。
八、事故主要教训
（一）作业方安全生产主体责任虚化，现场管理形同虚设。 游**作为项目承接方，安全意识极其淡薄，只顾经济利益，完全忽视安全管理。
（二）项目组织者安全风险意识缺失，安全措施为零。 游**作为项目委托方，未安排任何现场管理，未进行任何风险告知，将工程交由不具备安全保证能力的个人，埋下了严重的事故隐患。
（三）面向个体从业者的安全宣传教育存在盲区。 吴**本人安全意识淡薄，未掌握基本的高处作业安全技能，未认识到不系安全带的极端危险性，反映出对零散、流动务工人员的安全宣传教育和技能培训覆盖不到位，未能有效提升其安全防范意识和能力。
九、事故整改和防范措施
为深刻汲取事故教训，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施：
（一）压实主体责任，强化现场管控。各乡镇（街道）、区级有关部门要加强对小、散工程和零星作业的安全监管，督促项目发起方和承接方严格落实安全生产主体责任。必须将高处作业、动火作业等危险作业纳入重点管控范围，严格执行作业审批、安全技术交底、现场专人监护等制度，确保劳动防护用品配备到位、正确使用。
（二）深化宣传教育，提升安全意识与技能。要针对个体经营者、零散务工人员等重点群体，采用案例警示、现场讲解、发放图册等通俗易懂的方式，深入开展安全生产宣传教育活动。重点宣讲《安全生产法》、《建筑施工高处作业安全技术规范》等法律法规和标准规范，明确高处作业的危险性和安全要求，切实提高从业人员的安全防范意识和自我保护能力。
（三）加强排查整治，消除监管盲区。各乡镇（街道）要组织对辖区内各类小型维修、建设活动进行摸排，建立台账，加强巡查。要重点检查是否存在违规发包、无证作业、冒险作业等行为，对发现的安全隐患要立即责令整改，对违法违规行为要依法严肃查处。
梁平聚奎仓库维修项目9.28一般高处坠落事故调查组
2025年12月11日
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