2023年2月12日11时40分许，梁平区金带街道千河村1组在进行农村电网改造作业时发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约175万元。

事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，经区政府同意，成立了由区应急局牵头，区经济信息委、区公安局、区总工会等单位参加的梁平区金带街道千河村“2023.2.12”触电一般事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事发工程概况。工程名称为重庆梁平10KV白坡#2台区等配变新增工程（以下简称：梁平白坡配电新增工程），该工程分为3个小项目，分别为：重庆梁平10KV白坡#2台区等配变新增工程、重庆梁平10KV平安村#1台区等配变新增工程、国网重庆万州公司0.4KV水口村#1等变台区下户线大修工程。其中重庆梁平10KV白坡#2台区等配变新增工程小项目又包含同意#1台区、高塘#1台区、白坡#2台区、花湾#4台区、千河#2台区等5个线路，事发地点在千河#2台区。梁平白坡配电新增工程总投资138.6万元，主要工程内容：新增8米电杆111根、新增10米电杆145根、12米电杆8根、15米电杆1根，改造照明用户202户、动力2户，移位表计122户，新增变压器1台、安装隔离刀闸1组、安装JP柜1个，导线架设，改造及新架下户单线等。

（二）事发现场地形情况

  事发现场示意图

事发地位于梁平区金带街道千河村1组刘*伦家门口，事发地有一条农村公路，公路外侧为一定斜度的土坎，土坎边缘有一根220V的电杆，该电杆的电线距离电杆底部大约6米。土坎下方有一块干田，土坎与干田的垂直距离大约2米，干田里有一个事先挖好的坑洞，坑洞的正上方有三根10KV的高压线（10KV金双线千河#4支线），该高压线的外档线距离坑洞的垂直距离大约11米、水平距离约0.5米，坑洞直径0.5米，深度1.7米，死者位于坑洞旁，坑洞旁斜放着一根长10米的电杆（详见事发现场示意图）。

（三）事发工程投资主体、参建各方基本情况

1.建设单位：国网重庆市电力公司万州供电分公司（以下简称：万州供电分公司），统一社会信用代码：915001016912391915，成立于2009年7月31日，注册地址：重庆市万州区龙都广场1号，负责人：蔡*，经营范围：供电。

2.设计单位：重庆市万州区光泰电力勘察设计有限公司，统一社会信用代码：9150010170948724X4，成立于2003年10月23日，注册地址：重庆市万州区白岩路412号，法定代表人：张*春，经营范围：建设工程勘察、设计等。

3.施工单位：重庆协鸿电力工程有限公司（以下简称：协鸿电力公司），统一社会信用代码：91500107355642619N，成立于2005年8月19日，住所：重庆市九龙坡区科园一路2号15-5号，法定代表人：程*云，经营范围：电力设施承装、承修、承试等。取得有建筑业企业资质证书（证号：D350087262）和安全生产许可证（证号：（渝）JZ安许证字〔2017〕010228），具有输变电工程专业承包叁级资质。公司任命蔡*豆担任本工程项目经理，尹*为安全员。

4.监理单位：重庆展宏工程监理咨询有限公司（以下简称重庆展宏监理公司），统一社会信用代码：9150010678420043XJ，成立于2005年12月30日，注册地址：重庆市沙坪坝区沙南街60号，法定代表人：王*妮，具有电力工程监理乙级资质，本工程总监理工程师：董*。

（四）事发工程承包情况

1.2022年10月20日，协鸿电力公司与万州供电分公司签订《工程施工合同》，由协鸿电力公司承包梁平白坡配电新增工程，该工程计划开工日期：2022年10月25日，计划竣工日期：2023年6月30日。该工程的主要材料（电杆、电线、变压器等主材）由万州供电分公司提供，协鸿电力公司负责提供车辆、人员、施工设备、工具等。

2.2022年10月20日，万州供电分公司与重庆展宏监理公司签订《工程监理合同》，由重庆展宏监理公司为万州供电分公司提供监理服务。

3.现场作业人员雇佣情况：梁平白坡配电新增工程实际负责人王*雇佣杨*浪为施工现场负责人，邱*万为千河#2台区施工现场负责人，邝*平、刘*友为小工（160元/天）。王*、杨*浪和邱*万均取得有高压、低压电工作业操作证及高处安装、维护、拆除作业操作证。

4.2022年9月1日，王*与吴*斌签订《吊车租赁合同》，该合同明确租赁的吊车只限于工地运载电杆、拉盘、导线和设备附件，租金为2.3万/月。同时王*与吴*斌、谢*平（死者）口头约定：由吴*斌和谢*平使用自己的吊车转运、组立该工程的所有电杆、拉盘等水泥制品，其劳动报酬为：电杆转运、组立各50元/根。吊车租赁及劳动报酬结算方式：平时协鸿电力公司和王*都是将钱直接打到吴*斌或谢*平或他们指定的个人账户上面。

    5.事发车辆及驾驶员情况。事发车辆为一辆吊车，车牌为渝DH7112，车辆所有人：谢*芬（吴*斌母亲），车辆类型：重型栏板货车，吨位：4.555吨，车辆尺寸：7950*2500*3800毫米，购买时间是2021年1月，平时主要业务是转运电杆。该车取得有道路运输证，发证日期：2021年1月19日，有效期至2024年1月，核发机关：梁平区交通局。事发车辆驾驶员吴*斌，持机动车驾驶证B证，同时还取得随车式起重机操作证，证书编号：2019JX06SCSQZD00197。

（五）事发工程备案情况及停工、复工情况

1.事发工程备案情况：经调查，万州供电分公司未将梁平白坡配电新增工程向区经济信息委备案。

2.事发工程停工、复工情况：2023年1月13日，重庆展鸿监理公司向协鸿电力公司下达了《工程暂停令》。2023年2月8日，协鸿电力公司向万州供电分公司和重庆展鸿监理公司提出复工申请，经现场复工检查，万州供电分公司和重庆展鸿监理公司以不具备安全生产条件为由均不同意其复工。

（六）监理单位履职情况。重庆展宏监理公司作为梁平白坡配电新增工程的监理单位，按照监理职责对该工程的质量和安全进行控制，编制了监理规划、监理实施细则，对项目经理、安全员等管理人员进行了资格审查，对高压电工、低压电工、高处作业等特种作业人员进行了资格审查，对项目施工组织设计（方案、计划）进行了审查。由于该工程还处于开工令审报阶段，所以重庆展宏监理公司一直未向协鸿电力公司下达开工令，故未对该工程施行安全监理。

（七）属地政府履职情况。作为属地监管单位，金带街道办事处制定了“党政同责、一岗双责”安全生产责任制和《2023年度安全生产监督检查计划》。2022年7月-2023年2月，金带街道办事处共组织研判安全生产会议18次，对工贸企业开展日常检查40次，发现并督促企业整改安全隐患5处；对旅游企业开展日常检查21次。

（八）区经济信息委履职情况。区经济信息委作为行业主管部门，制定了《梁平区经济信息委2023年安全生产年度监督检查工作计划》。2022年7月-2023年2月，开展安全检查109次，办理行政处罚案件7起，罚款16.4万元，发出隐患整改通知书74份、整改复查意见书74份。其中检查电力单位5次，下发限期整改指令1份，督促整改问题隐患4处。

（九）尸体检验情况。2023年2月14日，区应急局委托重庆市万州司法鉴定所对死者谢*平进行了尸表检验，鉴定意见为：被鉴定人谢*平因电击伤致急性呼吸循环功能衰竭死亡（万司鉴[2023]法医鉴字第063号）。

二、事故发生经过、救援、报告和善后情况

（一）事故发生经过、救援情况。

     2023年2月12日7时30分许，金带千河#2台区现场负责人邱*万驾车搭乘刘*友和邝*平来到金带千河村办公室堆放电杆的地方与吴*斌、谢*平汇合。9时许，吴*斌驾驶渝DH7112号吊车吊装8根电杆（1根12米的，7根10米的）到达事发的千河#2台区开始组立电杆。11时40分许，他们来到事发现场准备吊立电杆，吊车先把电杆平吊到斜坡上，电杆底部在洞口附近，然后吊车换吊点重新捆绑，吊车慢慢启动，在电杆与地面接近90°的时候，电杆晃动，为了将电杆准确吊入坑洞，谢*平用双手去扶电杆尾部，此时电杆顶部接触到上空的10KV高压线，谢*平瞬间触电倒地。事发后，邱*万在确认谢*平不带电后立即给他做人工呼吸和心肺复苏，同时吴*斌拨打了“120”，“120”在12时40分许到达现场，谢*平终因抢救无效死亡。

（二）事故报告情况。协鸿电力公司项目部按照规定向相关单位进行了报告。接报后，区应急局第一时间安排人员赶往事故现场，联合金带街道办事处和金带派出所一起开展了善后处置和现场勘验等工作。

（三）善后处理情况。目前，协鸿电力公司和死者家属已达成善后赔偿协议，死者遗体已火化并安葬，死者善后事宜已得到妥善处理。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况：本次事故共造成1人死亡。

死者：谢*平，男，汉族，47岁，户籍所在地：重庆市梁平区双桂街道鸿湖路X幢。

（二）直接经济损失：共计约175万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因。事发地坑洞离上空的10KV高压线高度约11米，准备吊立的电杆长10米，所以吊立的电杆顶部与高压线的距离约为1米，低于《电力安全工作工程电力线路部分》（GB26859-2011）9.7.3项“在电力设备附近进行起重作业时，起重机械臂架、吊具、辅具、钢丝绳及吊物等与架空输电线及其他带电体的最小安全距离应符合表5：电压范围：1-10KV最小安全距离为3米”规定的安全距离，吊车吊立的电杆顶部与上空的10KV高压线接触，谢*平手扶带电的电杆，加之当天小雨，增强了电杆导电性，从而导致事故发生。

（二）间接原因

1.未批先建，擅自施工。梁平白坡配电新增工程还处于开工令审报阶段，协鸿电力公司在未取得开工令的情况下擅自组织施工，且在2023年2月8日万州供电分公司和重庆展鸿监理公司以不具备安全生产条件均不同意复工的情况下仍然组织复工。

2.安全责任不落实，现场管理不到位。经调查，该工程项目经理蔡*豆仅在2022年12月28日和2023年2月8日这两天在项目部，其他时间均未在项目部；安全员尹*仅在2023年2月8日在项目部，其他时间均未在项目部，两人未履行安全生产工作职责。项目实际负责人王*雇佣不具备安全生产知识和管理能力的人员从事现场安全管理，导致施工现场安全管理严重缺失。

3.隐患排查制度未建立，施工现场隐患未消除。协鸿电力公司未建立隐患排查制度，无安全隐患排查记录。对施工现场组立电杆与上方10KV高压线距离小于最小安全距离3米的安全隐患未采取措施消除，仍组织员工实施吊车吊装作业。

4.安全教育培训不到位，安全技术交底不落实。协鸿电力公司对2023年2月11日雇佣的作业人员邝*平、刘*友既未进行安全教育培训，也未对二人进行安全技术交底，未告知他们作业场所存在危险因素，便安排邝刘二人于2023年2月12上岗作业。

（三）事故性质。经调查认定，该起事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位造成的生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）责任人员及处理建议

1.邱*万，男，现年28岁，非中共党员，户籍所在地：梁平区聚奎镇顺安村，系事发现场负责人，负责施工现场的安全、质量、技术，存在以下违法违规行为：发现施工现场组立电杆与上方10KV高压线的距离小于最小安全距离3米的安全隐患未采取措施消除，仍组织员工实施吊车吊装作业。依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第四项“违反本条例规定，生产经营单位有关人员或者其他直接责任人员对发生生产安全事故负有责任，有下列行为之一的，处以一万元以上三万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）对已经发现的事故隐患不及时报告或者不及时采取措施导致发生事故的”的规定，邱*万涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。

2.王*，男，现年33岁，非中共党员，户籍所在地：重庆市万州区陈家坝街道旅密村，梁平白坡配电新增工程实际负责人，存在以下违法违规行为：未组织制定生产安全事故隐患排查治理制度、安全技术交底制度；未对邝*平、刘*友等作业工人进行岗前安全生产教育培训；未及时发现并采取措施消除施工现场组立电杆与上方10KV高压线距离小于最小安全距离3米的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本次事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议对其处以4万元罚款的行政处罚（经调查，王*2022年度的年收入为10万元）。

3.尹*，安全员证书编号：渝1614051000429，发证机关为重庆市住房和城乡建设委员会，女，现年30岁，非中共党员，户籍所在地：四川省仪陇县柳垭金贝坝村，梁平白坡配电新增工程安全员，存在以下违法违规行为：未组织制定生产安全事故隐患排查治理制度、安全技术交底制度；未对邝*平、刘*友等作业工人进行岗前安全生产教育培训；长期不在岗履行安全管理职责；未及时发现并采取措施消除施工现场组立电杆与上方10KV高压线距离小于最小安全距离3米的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第五项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”的规定，对本次事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“ 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，建议对其处以2.45万元罚款的行政处罚（经调查，尹*2022年度的年收入为7万元），同时建议由发证机关重庆市住房和城乡建设委员会暂停尹*的安全员执业资格6个月。 

4.蔡*豆，男，现年43岁，非中共党员，户籍所在地：重庆市沙坪坝区自由村，梁平白坡配电新增工程项目经理，存在以下违法违规行为：未组织制定生产安全事故隐患排查治理制度、安全技术交底制度；未对邝*平、刘*友等作业工人进行岗前安全生产教育培训；长期不在岗履行安全管理职责；未及时发现并采取措施消除施工现场组立电杆与上方10KV高压线距离小于最小安全距离3米的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本次事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议对其处以3.6万元罚款的行政处罚（经调查，蔡*豆2022年度的年收入为9万元）。

（二）责任单位及处理建议

1.协鸿电力公司，梁平白坡配电新增工程施工单位，存在以下违法违规行为：一是在未取得开工令的情况下擅自施工，在不具备安全生产条件和不同意复工的情况下仍然组织复工；二是未落实全员安全生产责任制，未督促项目经理和安全员到岗到位；三是未对邝*平、刘*友等作业工人进行岗前安全生产教育培训和安全生产技术交底，仍安排其上岗作业；四是未制定梁平白坡配电新增工程生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并采取措施消除施工现场组立电杆与上方10KV高压线距离小于最小安全距离3米的安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”、第二十二条第二款“生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实”、第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”、第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定，对本次事故的发生负有管理责任。鉴于该公司积极处理事故善后，没有造成不良社会影响，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”和《重庆市生产安全事故行政处罚裁量基准》（渝应急发〔2022〕15号）第七条第一项“对生产安全事故负有责任的生产经营责任单位有以下行为之一的，应当从轻处罚：（一）积极处理事故善后，没有造成不良社会影响的”和该文件所列处罚基准的规定，建议对其处以35万元罚款的行政处罚。

2.重庆展宏监理公司，由于该工程还处于开工令审报阶段，监理公司尚未对该工程施行安全监理，事故发生系协鸿电力公司未批先建擅自施工所致，建议对重庆展宏监理公司免于行政处罚。

3.万州供电分公司，作为业主单位，未将梁平白坡配电新增工程向梁平区经济信息委备案，建议由区经济信息委督促其整改到位，并将整改情况报区安委办。

4.金带街道办事处，作为属地监管单位，存在以下问题：未严格按照安全生产检查计划对相关企业进行检查，在对已停工的企业检查时无检查记录；对辖区内的施工单位巡查不到位，未及时发现协鸿电力公司私自在事发现场作业，对本次事故的发生负有一定的监管责任，建议责成其向区政府作出深刻的书面检查。梁平白坡配电新增工程在金带千河村召开了协调会，但千河村支两委未上报金带街道办事处，建议由金带街道办事处对千河村支两委进行调查处理，处理结果报区安委办。

六、事故防范和整改措施

为了深刻汲取事故教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出如下防范措施。

（一）加强管理，严格落实企业安全生产主体责任。协鸿电力公司要深刻吸取教训，举一反三，进一步加强安全管理，将安全生产责任落到实处：一是建立健全安全生产规章制度，落实生产安全事故隐患排查机制，采取技术、管理措施，及时发现消除事故隐患并如实记录。二是建立安全生产责任制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核和施工作业现场管理，督促项目经理、安全员到岗到位，切实履行岗位职责，坚决杜绝无安全管理人员在场擅自进行危险作业的情形，保证全员安全生产责任制的落实。三是强化安全教育培训和技术交底，对所有作业工人必须按照规定开展公司、项目、班组“三级”安全培训教育，如实记录安全教育培训情况，并进行详细的安全技术交底后方可安排其上岗作业。四是积极落实整改，及时报批开工令，按照《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件积极落实整改，向监理单位审报开工令，不具备安全生产条件不得从事生产经营活动。

（二）加强监督，压实安全生产监管责任。一是重庆展宏监理公司应督促协鸿电力公司申领开工令，及时跟进履行监理责任；清查项目经理、安全员、特种作业人员等人证不合一的情况，及时报业主及行业管理部门查处；对工程关键部位、关键工序、特殊作业和危险作业进行旁站监理；在实施监理过程中，发现存在生产安全事故隐患的，应当要求施工单位及时整改。二是万州供电分公司作为业主单位，应加强建设施工安全管理责任，建立健全安全生产组织和管理机制，同时要严格执行项目备案制度。三是金带街道办事处作为属地监管单位，要加强对辖区内电力设施的日常监管，严格按照执法检查计划要求开展检查，督促企业严格落实安全生产主体责任。四是区经济信息委作为行业主管部门，应加强监督指导，对该项目实施重点监督检查，严格查处人证不合一的情况，确保安全管理人员履行职责。

                       梁平区金带街道千河村

                  “2023.2.12”触电一般事故调查组